醫保基金分配管理辦法

㈠ 揚州居民醫保管理辦法

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（市民政局、財政局、衛生院局、勞動節保障局
揚政民〔2009〕41號、揚財社〔2009〕17號發布）
各縣（市、區）民政局、財政局、衛生局、勞動和社會保障局：
為了認真貫徹市政府《揚州市區社會基本醫療救助實施暫行辦法》（揚府辦發〔2004〕127號）和《揚州市區臨時困難應急救助管理辦法》（揚府辦發〔2008〕107號）精神，現將《揚州市區困難群眾醫療救助實施細則》印發給你們，請認真遵照執行。
二〇〇九年二月二十七日
揚州市區困難群眾醫療救助實施細則
根據市政府《揚州市區社會基本醫療救助實施暫行辦法》（揚府辦發〔2004〕127號）和《揚州市區臨時困難應急救助管理辦法》（揚府辦發〔2008〕107號）精神，為完善我市臨時救助制度，加大困難群眾醫療救助力度，現結合我市實際，制定本實施細則。
一、醫療救助對象
本辦法所稱的市區居民是指廣陵區、維揚區、開發區行政區域內參加城鎮職工、居民醫療保險的城市居民。具體包括：
1、持有民政部門發放的《城市居民最低生活保障救濟金領取證》（低保證）市區低保人員
2、持有市總工會發放的《特困職工證》的市區特困職工
3、三無對象，主要包括市社會福利中心收養的三無對象，市五台山醫院、惠民醫院收治的三無精神病人，流浪乞討人員和社會散居的三無對象
4、患有惡性腫瘤、白血病、尿毒症等重大疾病的低保邊緣人群（享受民政部門定期定量生活補助費的60年代精減退職職工、優撫對象等）和其他困難居民
5、因病致貧的困難對象
6、市政府確定的其他救助對象
二、醫療救助方式和救助標准
1、參保救助。低保對象和特困職工中除已參加城鎮職工醫療保險的人員外，其他符合條件的對象，全額資助其參加城市居民醫療保險，參保後享受《揚州市區城市居民醫療保險暫行辦法》規定的醫療保險待遇。
2、醫前救助。對患惡性腫瘤、白血病（含骨髓移植）、尿毒症（含腎移植）的低保對象、特困職工中急需要搶救的患者，首付醫療費用超過其家庭年收入的，區民政、財政部門預付不超過2000元的醫前救助資金，打入定點醫療機構賬戶。
3、慢性病救助。對低保對象和特困職工中的高血壓、糖尿病、肺結核、類風濕、精神病、肝炎、哮喘、紅斑狼瘡等慢性疾病患者，由區財政提供每人每年300元的購葯補助。
4、即時救助。參加城鎮居民醫療保險的低保對象和特困職工在定點醫療救助醫院就醫，除按照居民醫保政策正常結算以外，凡符合居民醫保可報范圍內的醫療費用，由定點醫院給予如下即時救助：
⑴普通病門診費用（三個特殊病種除外），在患者個人帳戶費用用完以後，繼續發生的醫療費用，年度累計在5000元以內的部分，享受60%的費用減免。
⑵住院費用（含三個特殊病種門診費用），年度費用在1000元至70000元之間的部分享受20%的費用減免。
5、大病救助。重大疾病（惡性腫瘤、白血病、尿毒症）患者年度個人累計自付門診和住院醫療費用在2000元（在醫保可報銷范圍內）以上的部分給予臨時性救助，年度最高救助限額為3萬元。
（1）對低保對象、特困職工給予40%的救助。
（2）對低保邊緣對象給予30%的救助。
（3）對其他困難群眾（指家庭年收入低於個人自付醫療費用且無其他資金支付醫療費用的困難對象）給予20%的救助。
6、按實救助。對三無對象由政府指定醫療機構實行定點救助。
三、醫療救助申報審批程序和資金結算方式
1、參保救助。每年4月底前，市民政部門將救助人員名單報送市社保中心核對後，為符合條件的救助對象統一申報城市居民醫療保險。市勞動保障部門負責審批，並發放醫保卡。
2、醫前救助。申請人向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明及重大疾病診斷證明等有關材料，區民政部門在7個工作日內完成調查核實，符合醫前救助條件的，由區財政部門實施救助，救助資金打入定點醫療機構賬戶。
3、慢性病救助。患有規定的慢性病的低保對象和特困職工，向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明及慢性疾病診斷證明等有關材料，經區民政、財政部門審核後，由區財政部門給予救助。
4、即時救助。低保對象、特困職工在政府指定醫療機構就醫，按規定直接減免救助資金，醫療機構在每季度終了後5個工作日內，將相關材料上報市醫保中心審核後，由市財政部門結算資金。
5、大病救助。
①對低保對象、特困職工和低保邊緣對象，在政府指定醫療機構就醫，按規定直接給予大病救助減免，事後醫療機構將相關材料上報市民政局、醫保中心審核後，由市財政部門結算資金。
②其他救助對象按季向戶籍所在地的區民政部門提出書面申請，並附戶口簿、居民身份證、收入證明、重大疾病診斷證明和醫療保險報銷結算清單及有關憑據等有關材料，區級民政部門、財政部門初審後，對符合重大疾病醫療救助條件的，每季度終了後5個工作日內，將《揚州市區臨時救助申請審批表》和《揚州市區臨時救助申請匯總表》（一式四份）上報市民政、勞動保障、衛生等部門聯審，5個工作日內完成聯審工作。由市民政匯總聯審材料報市財政部門。經市財政審核後將補貼資金直接撥付各區，由各區民政部門組織發放。
6、按實救助。對三無對象，每年由市民政、財政部門核定基數和定額，按實給予救助。
（1）對市社會福利中心收養的三無對象，市五台山醫院、惠民醫院收治的三無精神病人和流浪乞討人員，每年年底前由相關單位據實上報救助對象名單和費用清單，經市民政部門審核後報市財政部門。
（2）對社會散居的三無對象，由區民政、財政部門先給予救助，每年年底前據實上報救助對象名單和費用清單，經市民政部門審核後報市財政部門。
四、定點醫院和就醫
1、確定揚州市惠民醫院為社會基本醫療救助定點醫院，揚州市第一人民醫院為技術指導醫院和首次轉診醫院，揚州五台山醫院為精神科協作醫院，揚州市第三人民醫院為傳染病定點醫院。
2、救助對象原則上應在定點醫院就醫，搶救的急診病人可在就近醫療機構急診搶救，但應憑急診證明，由其家屬在5個工作日內，到定點醫院補辦轉診登記手續，其發生的醫療費用，按本細則相關規定結算。
定點醫院確因條件所限，需將病人轉其他醫院就診，轉診時須由本院專科主任提出，經醫院醫務處審核，定點醫院醫療救助辦公室批准，方可到基本醫療保險確定的本市或市外醫院就診，其發生的醫療費用，按本細則相關規定結算。
五、醫療救助工作的職責分工
各有關部門應當認真做好臨時救助對象的認定與審核工作，健全完善臨時救助信息互通機制，做到職責明確、資源共享。
民政部門負責臨時救助工作的組織協調和對救助對象的審核工作。
財政部門負責救助資金的預算安排和使用監管。
勞動保障部門負責救助對象參加城鎮居民醫療保險工作和醫療救助費用核算工作。
衛生部門負責做好為救助對象的診療服務工作，對醫療服務行為的監管和定點醫療機構的督查。
六、醫療救助資金的籌集和管理
醫療救助資金通過以下方式籌集：
1、市財政每年在預算中安排專項資金；
2、公民、法人、團體及其他社會組織的捐贈；
3、市民政部門福利彩票公益金地方留成部分；
4、社會基本醫療保險大病統籌基金結余部分（按參保對象實際救助金額劃撥）；
5、殘疾人就業保障金按規定提取8%；
6、醫療救助基金的增值部分；
7、其他合法收入。
社會基本醫療救助資金由市財政部門管理，建立揚州市社會基本醫療救助金財政專戶，專款專用。按規定籌集的醫療救助基金收入全部上繳財政專戶。
七、監督與處罰
1、醫療救助的具體執行，應按照公開、公平、公正的原則，堅持民主評議和公示制度，廣泛接受社會監督。救助對象審核、救助資金發放單位和救助定點醫院應接受民政、財政、勞動保障等機構對醫療救助工作的走訪和調查，如實反應情況，提供所需材料。
2、醫療救助對象如有下列行為時，將被取消獲得醫療救助金的資格。
⑴不如實填寫各項申請表，弄虛作假；
⑵將《低保證》、《特困職工證》給他人使用的；
⑶無正當理由，不支付應由個人支付的費用的；
⑷以其他不正當手段謀取醫療救助金的。
3、醫療救助相關部門及經辦人員因工作失職或徇私舞弊、濫用職權造成醫療救助資金流失的，應依法追究有關部門和有關人員的責任；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
八、各縣（市）可以參照本實施細則制定當地醫療救助辦法。
九、本實施細則自下發之日起施行。

㈡ 怎麼正確使用醫保醫保分了2個帳戶怎樣才能使用另外一個帳戶

只要在醫保定點醫療機構內，就可以使用醫保。醫保分為個人賬戶和統籌賬戶，回其作用是不一樣答的。只有符合醫保報銷范圍內的費用，才可以用統籌賬戶支付。也就是在住院時，其醫療項目屬於報銷范圍內的，才可以用統籌賬戶直接報銷。

以鄭州為例，根據《鄭州市職工基本醫療保險辦法》第二十五條統籌基金主要用於支付住院醫療費用、門診規定病種醫療費用和重特大疾病門診病種醫療費用。個人賬戶主要用於支付普通門診醫療費用、購葯費用和住院醫療費用中由個人負擔的費用等，個人賬戶余額不足支付時，超出部分由個人承擔。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占挪用。

(2)醫保基金分配管理辦法擴展閱讀：

《鄭州市職工基本醫療保險辦法》第二十三條職工個人繳納的職工醫療保險費全額計入個人賬戶，用人單位繳納的職工醫療保險費的一部分按不同比例劃入個人賬戶：

（一）不滿45歲的按本人繳費基數的1%劃入；

（二）年滿45歲尚未退休（退職）的按本人繳費基數的2%劃入；

（三）退休（退職）人員按本人基本養老金的4.5%劃入。

剩餘部分作為統籌基金，由社會保險經辦機構統一管理和支付。

㈢ 職工醫保政策

【內容分類】 醫療保險
【頒布單位】 國務院
【頒布日期】 19981214
【實施日期】 19981214
【發 文 號】 國發〔1998〕44號
國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定
國發〔1998〕44號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
加快醫療保險制度改革，保障職工基本醫療，是建立社會主義市場經濟體制的客觀要求和重要保障。在認真總結近年來各地醫療保險制度改革試點經驗的基礎上，國務院決定，在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革。
一、改革的任務和原則
醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。
建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。
二、覆蓋范圍和繳費辦法
城鎮所有用人單位，包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。
基本醫療保險原則上以地級以上行政區（包括地、市、州、盟）為統籌單位，也可以縣（市）為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌（以下簡稱統籌地區）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。
基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。
三、建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶
要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用於建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。
統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標准和最高支付限額，起付標准原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標准以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標准以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標准、最高支付限額以及在起付標准以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。
四、健全基本醫療保險基金的管理和監督機制
基本醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。
社會保險經辦機構負責基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，並要建立健全預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。
基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉澱資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，並不低於該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。
五、加強醫療服務管理
要確定基本醫療保險的服務范圍和標准。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定基本醫療服務的范圍、標准和醫葯費用結算辦法，制定國家基本醫療保險葯品目錄、診療項目、醫療服務設施標准及相應的管理辦法。各省、自治區、直轄市勞動保障行政管理部門根據國家規定，會同有關部門制定本地區相應的實施標准和辦法。
基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點葯店管理。勞動保障部會同衛生部、財政部等有關部門制定定點醫療機構和定點葯店的資格審定辦法。社會保險經辦機構要根據中西醫並舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點葯店，並同定點醫療機構和定點葯店簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點葯店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購葯，也可持處方在若干定點葯店購葯。國家葯品監督管理局會同有關部門制定定點葯店購葯葯事事故處理辦法。
各地要認真貫徹《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》（中發〔1997〕3號）精神，積極推進醫葯衛生體制改革，以較少的經費投入，使人民群眾得到良好的醫療服務，促進醫葯衛生事業的健康發展。要建立醫葯分開核算、分別管理的制度，形成醫療服務和葯品流通的競爭機制，合理控制醫葯費用水平；要加強醫療機構和葯店的內部管理，規范醫葯服務行為，減員增效，降低醫葯成本；要理順醫療服務價格，在實行醫葯分開核算、分別管理，降低葯品收入占醫療總收入比重的基礎上，合理提高醫療技術勞務價格；要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫葯服務人員的素質和服務質量；要合理調整醫療機構布局，優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。衛生部會同有關部門制定醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關政策。國家經貿委等部門要認真配合做好葯品流通體制改革工作。
六、妥善解決有關人員的醫療待遇
離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法由省、自治區、直轄市人民政府制定。
二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。
退休人員參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例給予適當照顧。
國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法另行制定。
為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核准後列入成本。
國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。
七、加強組織領導
醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關繫到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革。各地要按照建立城鎮職工基本醫療保險制度的任務、原則和要求，結合本地實際，精心組織實施，保證新舊制度的平穩過渡。
建立城鎮職工基本醫療保險制度工作從1999年初開始啟動，1999年底基本完成。各省、自治區、直轄市人民政府要按照本決定的要求，制定醫療保險制度改革的總體規劃，報勞動保障部備案。統籌地區要根據規劃要求，制定基本醫療保險實施方案，報省、自治區、直轄市人民政府審批後執行。
勞動保障部要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查，及時研究解決工作中出現的問題。財政、衛生、葯品監督管理等有關部門要積極參與，密切配合，共同努力，確保城鎮職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。

㈣ 海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

參加城鎮居民醫療保險是不需要參加社會養老保險的，參加企業職工基本醫療保險才需要先參加養老保險。
海南省人民政府辦公廳關於印發海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知瓊府辦〔2008〕31號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。
二○○八年三月十八日
海南省區域統籌區
城鎮居民基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《海南省人民政府印發關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作意見的通知》(瓊府〔2007〕35號)、《海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的補充通知》(瓊府〔2007〕59號)及《勞動和社會保障部關於認定2008年城鎮居民基本醫療保險擴大試點城市名單的批復》(勞社部函〔2008〕24號)等精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條按照「堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平」的原則，在區域統籌區(包括文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經濟開發區)建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，切實解決城鎮居民的醫療保障問題。
未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的農墾非農戶籍居民(以下簡稱農墾居民)按照屬地管理的原則，在戶口所在區域統籌區市、縣參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條區域統籌區做為一個城鎮居民基本醫療保險統籌單位，實行基金區域統籌、市縣經辦、餘缺調劑的模式。區域統籌區內統一籌資標准、統一待遇支付標准、統一基金管理、統一徵收機構、統一經辦機構。
第四條省人事勞動保障部門負責會同有關部門研究制訂區域統籌區城鎮居民基本醫療保險規章制度。區域統籌區范圍內各市、縣(含洋浦，下同)人事勞動保障部門負責做好本市、縣城鎮居民基本醫療保險制度的實施和管理監督等工作。
省財政部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑金的管理工作。區域統籌區范圍內各市、縣財政部門負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險基金管理工作。
省地方稅務部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費的徵收監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣地稅社會保險費征稽部門在社區勞動保障服務機構的協助下負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險費徵收工作。
省社會保險經辦機構負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險待遇支付監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣社保經辦機構負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險待遇支付工作。
省農墾總局及所屬農場、企業負責做好農墾居民參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動、登記、繳費工作。省農墾總局還要負責做好由該局負擔的部分補助資金的落實工作。
各級衛生、宣傳、發展與改革、教育、民政、公安、食品葯品監督、審計、殘聯等部門各司其職，積極配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章參保范圍和繳費辦法
第五條具有區域統籌區范圍內各市、縣非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的大中小學校在校生(含職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。在校生在學籍所在地參保。
第六條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實行每年一次定期繳費制度。
2008年繳費時間為第二季度，東方、屯昌繳納2008年9月至2009年12月的保險費，居民參保繳費後從2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；其他市、縣(含洋浦)繳納2008年7月至2009年12月的保險費，居民參保繳費後從2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
從2009年起，每年第四季度為下年度城鎮居民基本醫療保險費徵收時間。居民參保繳費後從次年的1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費具體徵收辦法由省財政部門會同省地方稅務部門、省人事勞動保障部門另行制定。
第三章資金籌集
第七條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標准：
(一)成年人每人每年籌資標准為140元，其中個人繳費60元，財政補助80元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助32元，市、縣財政補助8元。
(二)未成年人每人每年籌資標准為90元，其中個人繳費20元，財政補助70元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助24元，市、縣財政補助6元。
(三)屬於低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。除中央財政補助以外不足部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城市醫療救助資金中列支。
未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮優撫對象個人繳費部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城市醫療救助資金中列支。
非重度殘疾的殘疾人參保所需的個人繳費部分由財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%，市、縣財政負擔20%。
(四)農墾居民參加所在區域統籌區市、縣城鎮居民基本醫療保險所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政負擔80%，農墾總局負擔20%。
農墾居民中的低保對象、優撫對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個人繳費部分，除中央財政補助以外不足部分全部由地方財政補助，所需資金從所在市、縣城市醫療救助資金中列支；殘疾人個人繳費部分財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%、農墾總局負擔20%。
第八條重度殘疾是指按照中國殘疾人聯合會《中國殘疾人實用評定標准(試用)》評殘達到1、2級傷殘的。
低收入家庭是指由民政部門認定的家庭人均收入達不到所在地區上年度最低生活保障標准兩倍的家庭。
第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。鼓勵各類經濟組織、社會團體和個人捐贈資金支持城鎮居民基本醫療保險，但不得強行攤派。
第四章基本醫療保險待遇
第十條依照本辦法規定繳納城鎮居民基本醫療保險費的城鎮居民(以下簡稱參保人)，享受統籌基金支付待遇。參保人中斷繳費的，停止享受待遇。
第十一條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用於參保人符合海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍的醫療費用。區域統籌區城鎮居民基本醫療保險不設個人帳戶。
第十二條參保人符合規定的醫療費用，在一個結算年度內，起付標准以下的由個人支付，起付標准以上統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和參保人個人按支付比例承擔。
符合城市醫療救助條件的參保困難居民按有關規定向當地民政部門申請補助。
(一)起付標准
一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院600元。在一個結算年度內住院的，起付線累計計算，起付總額不超過600元。
(二)支付比例
一級醫院：統籌基金支付65%，個人負擔35%；二級醫院：統籌基金支付55%，個人負擔45%；三級醫院：統籌基金支付45%，個人負擔55%。
使用《海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄》中「乙類目錄」和《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目管理規定》中屬城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人自付20%後，再按本辦法規定支付。
(三)統籌基金最高支付限額
在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元；連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元；連續參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元；連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。
東方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標准，統籌基金最高支付限額為27000元；其他市縣(含洋浦)2008年7月1日至2009年12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標准，統籌基金最高支付限額為30000元。
第十三條城鎮居民基本醫療保險門診治療特殊病種醫療費用支付辦法另行規定。
第十四條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。
第十五條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：
(一)未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;
(二)參保人中斷繳費期間發生的費用；
(三)自殺、自殘(精神病除外)、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費用；
(四)出國、出境期間發生的費用；
(五)因美容、矯形(功能性矯形除外)、生理缺陷等進行治療發生的費用。
第五章醫療服務管理
第十六條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構服務管理。凡取得醫療機構執業許可證的醫療衛生機構(含農墾醫療衛生機構)，經所屬市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門審核、認定，取得定點醫療機構資格，由所屬市、縣社會保險經辦機構與其簽訂服務協議。定點醫療機構須懸掛統一標識。
第十七條實行定點醫療服務機構准入和退出機制。市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門對定點醫療機構定期組織檢查，對符合條件的，確認保留其定點資格，由市、縣社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。
第十八條各定點醫療機構應當嚴格執行物價政策，對城鎮居民基本醫療保險基本用葯目錄和基本醫療服務價格等要進行公示。
第十九條定點醫療機構的醫務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，為參保人提供良好的醫療服務。
第二十條參保人持《海南省城鎮居民基本醫療保險醫療保險證》(以下簡稱《醫療保險證》)按規定到定點醫療機構就醫，享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十一條參保人在定點醫療機構發生的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險有關規定的，先由定點醫療機構按照規定直接記帳，再由市、縣社會保險經辦機構與定點醫療機構按規定審核結算。定點醫療機構應當向住院參保人提供費用清單，並經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十二條參保人應當首先在市、縣定點醫療機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫療機構繼續接受治療的，由本人申請，市、縣定點醫療機構提出意見並經市、縣社會保險經辦機構批准後，可轉上一級定點醫療機構就診。無轉診手續證明的，統籌基金不予支付。
第二十三條危重急症患者緊急情況下直接送到上一級定點醫療機構急診住院的，應在入院後10個工作日內(含第10個工作日)向市、縣社會保險經辦機構報告,同時補辦轉診手續。
第二十四條經批准在非定點醫療機構發生的醫療費用先由參保人墊付，出院後再到市、縣社會保險經辦機構按規定審核報銷。辦理費用報銷手續時應出具《醫療保險證》、轉診申請表、出院證明(加蓋公章)、費用清單、發票和其他相關證明材料。
第二十五條在參保市、縣(含洋浦經濟開發區)以外居住的參保人，由本人申請，可在居住地選擇兩家定點醫院，由市、縣社會保險經辦機構審批並辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十六條臨時外出因急性病在異地住院搶救的，在10個工作日內(包括10個工作日)應向所屬市、縣社會保險經辦機構報告，並辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十七條發生下列情況時，定點醫療機構應當將參保人轉診：
(一)經檢查、會診仍不能確診的疑難病症；
(二)不具備診治、搶救條件的危重病症；
(三)缺少必備的檢查、診療項目和設施的；
(四)診斷明確，參保人要求轉入低級別定點醫療機構繼續治療的。
第六章基金管理與監督
第二十八條區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金的財務管理和會計核算參照社會保險的現行制度和規定執行，建立區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑制度。
第二十九條區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金由市、縣統籌基金和調劑金組成：
(一)市、縣統籌基金是由各級財政對該市、縣參保城鎮居民的全部補助資金和個人繳納資金扣除調劑金後的剩餘部分。市縣統籌基金主要用於該市、縣的參保城鎮居民符合規定的醫葯費用支付。
(二)調劑金由各市、縣按城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的一定比例提取。調劑金的管理辦法由省財政部門會同省人事勞動保障部門另行制定。
第三十條各市、縣成立由監察、審計等部門及人大代表、政協委員和參保人代表組成的城鎮居民基本醫療保險監督委員會，其中參保人代表應當不低於總人數的20%。監督委員會負責對基金收支和管理情況進行監督。
第七章獎懲
第三十一條在城鎮居民基本醫療保險工作中，成績顯著的部門、定點醫療機構和相關工作人員，由市、縣人民政府給予表彰。具體表彰辦法由市、縣人民政府自行制定。
第三十二條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由相關部門按有關規定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)工作失職或違反財經紀律，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
(二)貪污、挪用城鎮居民基本醫療保險基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不屬於城鎮居民基本醫療保險報銷項目部分的；
(四)擅自更改參保人待遇的；
(五)截留、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的；
(六)其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的。
第三十三條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，按有關規定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作正常進行的；
(二)不嚴格執行海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的；
(三)不嚴格執行診療規定，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；
(四)截留因病情需要須轉往上一級定點醫療機構救治的病人的；
(五)不嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關政策、規定，虛開發票，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
(六)醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的；
(七)違反城鎮居民基本醫療保險用葯規定，開大處方、假處方的；
(八)利用工作之便，搭車開葯，或與患者聯手造假，將自費葯品、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內葯品的；
(九)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定行為的。
第三十四條參保人有以下行為之一的，除向其追回統籌基金已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)虛開醫療費用發票、處方，騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；
(二)將《居民醫保證》轉借給他人就診的；
(三)私自塗改醫療費用發票、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的；
(四)將定點醫療機構開出的葯品進行非法倒賣的；
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第八章附則
第三十五條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標准和待遇支付標准，可根據經濟社會發展水平和基金的實際運營情況，由省人事勞動保障部門會同省財政部門予以調整。
第三十六條本辦法由省人事勞動保障部門負責解釋。
第三十七條本辦法自公布之日起實施。

㈤ 如何理解醫療保險費用償付方式在醫療保險制度中的重要作用

1、減輕被保險人因疾病造成的經濟負擔

（1）政府補貼。由於我國衛生事業是政府實行一定福利政策的社會公益事業，因此，政府往往採取價格補貼的辦法，給予醫療服務提供機構以一定的財政補助，同時要求醫院以低收費的形式收取醫療服務費用。

（2）由被保險人自己承擔非醫療保險基本診療項日和醫療保鹼合同中明確規定由個人承擔的費用。

2、維持醫療保險基金的收支平衡

醫療保險好比蓄水池，保險籌資是其入水口，保險費用償付是其出水口。按照「量入為出」的原則，確定合理的償付旭圍和償付水平對於維持醫療保險基金收支平衡，促使醫療保險平穩運轉和健束發展具有重要的意義。

3、調節供需雙方的行為

醫療保險費用償付直接影響醫療保險過程中各方的經濟利益，因此不同的償付方式對醫療服務供需雙方的行為產生不同的經濟激勵。

4、決定醫療保險的政策走向

醫療保險費用償付是醫療保險的基本職能之一，醫療保險償付方式在諸多方面對醫療保險政策產生重要的影響。

(5)醫保基金分配管理辦法擴展閱讀

醫療保險費用償付的基本原則。

1、量入為出醫療保險費用償付首先必須遵循量入為出的原則，即醫療保險機構對醫療費用償付的總額，只能低於或等於可償付總額，而不得超過醫療保險的籌資總額。這是因為醫療保險基金中，除90X以上用於補償醫療費用外，保險公司還需留出部分基金用作風險儲備金和管理費用。

2、權利與義務對等權利與義務對等的原則。在醫療保險費用的給付對象上體現「參保給付、未參保不給付」，即只有參加醫療保險的人才能得到醫療保險費用的償付，未參加保險的人其醫療費用不得給付。

3、符合保險合同規范醫療保險費用償付必須局限於醫療保險合同所規定的范圍，合同規定范圍之外的醫療費用，保險機構一般不予償付。同時所償付的醫療費用一般僅限於參保人因病就醫時所發生的直接醫療費用，

對於其他非直接醫療費用，如就醫交通費、伙食費、誤工費、失業費，以及處理醫療差錯或醫療事故等費用，醫療保險機構一律不予償付。

4、有限償付為了保證醫療保險的正常運行，維持醫療保險基金的收支平衡，促進被保險人承擔必要的經濟責任，醫療保險費用償付金額一般以不超過參保人實際發生或支付的醫療費用為限。

㈥ 上海的社會保險管理辦法

第一章 總則

第一條為規范社會保險經辦機構經辦社會保險基金的財務行為，加強社會保險基金管理，維護保險對象的合法權益，根據有關法律、法規及財政部、勞動和社會保障部《關於印發〈社會保險基金財務制度〉的通知》（財社字〔1999〕60號），結合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用於本市各級社會保險經辦機構（以下簡稱「經辦機構」）經辦的城鎮職工基本養老保險基金（以下簡稱「基本養老保險基金」）、失業保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金（以下簡稱「基本醫療保險基金」）、工傷保險基金、生育保險基金、小城鎮基本社會保險基金（以下簡稱「小城鎮保險基金」）、

外來從業人員綜合保險基金（以下簡稱「綜合保險基金」）等社會保險基金。

第三條本辦法所稱社會保險基金（以下簡稱「基金」），是指為了保障社會保險對象的社會保險待遇，按照國家有關法律、法規及本市有關規定，由繳費單位和繳費個人分別按繳費基數的一定比例繳納以及通過其他合法方式籌集的專項資金。

第四條基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，依法籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力搞好基金的計劃、控制、核算、分析和考核，並如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金安全。

第五條為保證基金的按時、足額收繳和支付，經辦機構根據工作需要，有權按規定要求繳費單位如實提供用工情況、工資表、財務報表等與社會保險有關的原始資料和數據。

第六條基金納入單獨的基金財政專戶（以下簡稱「財政專戶」），實行收支兩條線管理，專款專用，任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用，也不得用於平衡財政預算。

第七條基金根據國家要求實行統一管理，按險種分別建賬、分賬核算，專款專用，自求平衡，不得相互擠占和調劑。

第二章 基金預算

第八條基金預算是指經辦機構根據社會保險制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的年度基金財務收支計劃。

第九條每年度終了前，由市經辦機構按市財政部門和市社會保障部門規定的表式、時間和編制要求，根據本年度預算執行情況和下年度基金收支預測，編制下年度基金預算草案。

第十條市經辦機構編制的年度基金預算，由市社會保障部門審核匯總後送市財政部門審核，市財政部門同意並報市政府批准後，由市財政部門及時通知市社會保障部門執行，並報財政部、勞動和社會保障部備案。

市社會保障部門要及時將批準的年度基金預算書面通知市經辦機構。

第十一條市經辦機構要嚴格按批準的年度基金預算執行，並認真分析基金收支情況，定期向市財政部門和市社會保障部門報告預算執行情況。

市財政部門和市社會保障部門要定期將預算執行情況按要求分別匯總上報財政部、勞動和社會保障部，並加強對基金運作的監控，發現問題迅速糾正。

第十二條遇特殊情況需要調整年度基金預算時，市經辦機構要編制調整方案，由市社會保障部門審核並送市財政部門審核，市財政部門同意並報市政府批准後，由市財政部門及時通知市社會保障部門執行，並按照要求報財政部、勞動和社會保障部備案。

市社會保障部門要及時將批準的調整方案書面通知市經辦機構。

第三章 基金籌集

第十三條基金按國家和本市有關征繳規定按時、足額地籌集，任何部門、單位和個人不得截留和減免。

第十四條基金收入包括社會保險費收入、利息收入、財政補貼收入、轉移收入、其他收入。

（一）社會保險費收入是指繳費單位和繳費個人按繳費基數的一定比例分別繳納的基本養老保險費、失業保險費、基本醫療保險費、工傷保險費、生育保險費、綜合保險費等收入。

（二）利息收入是指用社會保險基金購買國家債券或存入銀行所取得的利息等收入。

（三）財政補貼收入是指同級財政給予基金的補貼收入。

（四）轉移收入是指社會保險對象跨統籌地區流動而劃入的基金收入。

（五）其他收入是指滯納金及其他經市財政部門核準的收入。

上述基金收入項目按規定分別形成基本養老保險基金、失業保險基金、基本醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金、小城鎮保險基金、綜合保險基金等。

第十五條基本醫療保險基金收入按規定分別計入基本醫療保險統籌基金、地方附加醫療保險基金和醫療保險個人賬戶基金。

（一）基本醫療保險統籌基金收入包括按規定應計入統籌賬戶的繳費單位繳納的基本醫療保險費收入、統籌賬戶基金利息收入、財政補貼收入、其他收入。

（二）地方附加醫療保險基金包括按規定由繳費單位繳納的地方附加醫療保險費收入、利息收入、財政補貼收入、其他收入等。

（三）醫療保險個人賬戶基金收入包括按規定應計入個人賬戶的繳費單位繳納的基本醫療保險費收入、繳費個人繳納的基本醫療保險費收入、個人賬戶利息收入、轉移收入等。

第十六條經辦機構應在市招投標委員會認定、公開招投標確定的國有或國有控股銀行設立社會保險基金收入戶（以下簡稱「收入戶」）。

收入戶的主要用途是：暫存由經辦機構徵收的社會保險費收入，暫存下級經辦機構上解的基金收入，暫存該賬戶的利息收入以及其他收入等。市經辦機構收入戶除向市財政專戶劃轉基金外，不得發生其他支付業務。

第十七條經辦機構要定期將徵集的基金及利息收入繳存市財政專戶。未按規定執行的，由市財政部門委託開戶銀行將基金收入劃入財政專戶。

繳存時，必須填制銀行制發的進賬單或劃款憑證（一式多聯），並填寫收入項目和具體金額。市財政部門和經辦機構憑該憑證記賬。

第四章 基金支付

第十八條基金要根據社會保險的統籌范圍，按照國家和本市規定的項目和標准支出，任何部門、單位和個人不得以任何借口增加支出項目和提高開支標准。

第十九條基金支出包括社會保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

（一）社會保險待遇支出是指按規定支付給社會保險對象的基本養老保險待遇支出、失業保險待遇支出、基本醫療保險待遇支出、工傷保險待遇支出、生育保險待遇支出、小城鎮保險待遇支出、綜合保險待遇支出等。

（二）轉移支出是指社會保險對象跨統籌地區之間流動而轉出的基金支出。

（三）補助下級支出是指上級經辦機構撥付給下級經辦機構的基金支出。

（四）上解上級支出是指下級經辦機構上解上級經辦機構的基金支出。

（五）其他支出是指經市財政部門核准開支的其他非社會保險待遇性質的支出。

上述基金支出項目按規定分別構成基本養老保險基金支出、失業保險基金支出、基本醫療保險基金支出、工傷保險基金支出、生育保險基金支出、小城鎮保險基金支出、綜合保險基金支出等。

第二十條基本醫療保險基金的補助下級支出、上解上級支出和其他支出，在統籌賬戶中列支。

第二十一條基本養老保險待遇支出包括基本養老金、醫療補助金、喪葬撫恤補助費、返回個人儲存額和其他支出等。

（一）基本養老金是指支付給離休、退休（職）人員的基本生活費用和各種補貼。

（二）醫療補助金是指按規定支付給未實行醫療保險辦法已納入基本養老保險基金開支范圍的離休、退休（職）人員的醫療費用。

（三）喪葬撫恤補助費是指用於已納入基本養老保險基金開支范圍的離休、退休（職）人員死亡喪葬補助費用及其供養直系親屬的撫恤和生活補助費用。

（四）返回個人儲存額是指職工個人因私出國出境定居、未到達退休年齡死亡或到達退休年齡不符合退休條件等，按規定將個人賬戶儲存額返回給個人的費用。

第二十二條失業保險待遇支出項目包括失業保險金、醫療補助金、喪葬撫恤補助費、失業補助金和其他費用。

（一）失業保險金是指支付給失業人員在失業期間的基本生活費用。

（二）醫療補助金是指按規定支付給失業人員在領取失業保險金期間的醫療費用。

（三）喪葬撫恤補助費是指按規定支付給在領取失業保險金期間死亡的失業人員的喪葬補助費用及由其供養的配偶、直系親屬的撫恤金。

（四）失業補助金是指按規定支付給不具備領取失業保險金的失業人員的補助金。

（五）其他費用包括農民合同制工人一次性生活補助金及國家規定的其他費用。農民合同制工人生活補助金是一次性支付給合同期滿不再續訂或者提前解除勞動合同的農民合同制工人的生活補助費。

失業保險基金除用於失業保險待遇的足額發放外，結余部分可以用於職業培訓、公共實訓、職業介紹、崗位補貼、開業貸款擔保貼息等促進就業項目，經市政府批准並報國務院備案後，還可用於其他促進就業項目。

第二十三條基本醫療保險待遇支出項目按規定分別形成社會統籌醫療保險待遇支出、地方附加醫療保險待遇支出、個人賬戶醫療保險待遇支出。

（一）社會統籌醫療保險待遇支出是指按本市醫療保險辦法規定，在基本醫療保險統籌基金支付范圍以內支付的醫療費用。

（二）地方附加醫療保險待遇支出是指按本市醫療保險辦法規定，在地方附加基金支付范圍以內支付的門診醫療費用等。

（三）個人賬戶醫療保險待遇支出是指按本市醫療保險辦法規定，由醫療保險個人賬戶基金開支的醫療費支出。

基本醫療保險統籌基金、地方附加醫療保險基金和醫療保險個人賬戶基金要劃分各自的支付范圍，不得相互擠占。

第二十四條工傷保險待遇支出包括因工緻殘支出、因工死亡支出。

因工緻殘支出是指醫療費用、一次性傷殘補助金、1～4級傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費用、勞動能力鑒定費用。

因工死亡支出是指醫療費用、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金、喪葬補助金、勞動能力鑒定費用。

第二十五條生育保險待遇支出包括生育生活津貼、生育醫療費補貼。

第二十六條小城鎮保險待遇支出包括養老、醫療、失業等待遇支出。

（一）養老待遇支出是指按規定領取的養老金以及家屬按規定申領的喪葬補助費、供養直系親屬救濟金、撫恤金等。

（二）醫療待遇支出是指按規定在發生住院、門診大病時享受的醫療保險待遇。

（三）失業待遇支出是指按規定領取的失業保險金、失業補助金、醫療補助金以及家屬按規定申領的喪葬補助費、供養直系親屬一次性撫恤金。

第二十七條綜合保險待遇支出包括工傷、醫療、老年補貼等待遇支出。

（一）工傷待遇支出是指用於外來從業人員在參保期間發生工傷事故（或意外傷害）、患職業病，經鑒定後參照本市工傷待遇標准支付的費用。

（二）醫療待遇支出是指用於外來從業人員在參保期間因患病或者非因工負傷住院發生的醫療費，及按規定支付的日常醫葯費補貼。

（三）老年補貼待遇支出是指用於外來從業人員參保繳費滿一年支付的老年補貼費用。

第二十八條經辦機構應根據工作需要，在市財政部門和市社會保障部門共同認定的國有或國有控股銀行按險種和支付級次分別設立社會保險基金支出戶（以下簡稱「支出戶」）。

支出戶的主要用途是：接受市財政專戶撥入的基金，暫存社會保險支付費用及該賬戶的利息收入，支付各類社會保險待遇的支出款項，劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶，上解上級經辦機構或下撥下級經辦機構基金。支出戶除接收財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

第二十九條市經辦機構應根據批準的基金年度預算，按月填寫市財政部門統一印製的用款申請書，並註明支出項目，加蓋本單位用款專用章，在規定的時間內報送市財政部門並抄送市社會保障部門。對不符合規定的憑證和用款手續，市財政部門有權責成市經辦機構予以糾正。市財政部門對用款申請審核無誤後，在規定的時間內將資金撥入經辦機構支出戶。

第五章 基金結余

第三十條基金結余是指基金收支相抵後的期末余額。基本養老保險基金的結余包括統籌基金結余和個人賬戶基金結余，基本醫療保險基金的結余包括統籌基金結余、地方附加基金結余和個人賬戶基金結余。

第三十一條基金結余除根據經市財政部門和市社會保障部門商定、最高不超過規定預留的支付費用外，應全部用於購買國家債券或轉存定期存款。任何部門、單位和個人不得動用基金結余進行其他任何形式的直接或間接投資。

第三十二條基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用歷年滾存結余中的存款；

（二）存款不足以保證支付需求的，可轉讓或提前變現用基金購買的國家債券，具體按財政部規定辦理；

（三）轉讓或兌付國家債券仍不能保證支付需求時，由市財政部門給予適當支持；

（四）在財政給予支持的同時，根據需要按國務院有關規定報批後調整繳費比例。對國家未規定統一繳費比例的，可由市社會保障部門提出，經市財政部門審核並報市政府批准後，在國家規定的范圍內，調整相應的繳費比例。

第六章 財政專戶

第三十三條本辦法所指的財政專戶，是市財政部門按國務院有關規定設立的社會保險基金專用計息賬戶，在經市招投標委員會認定、招投標確定的國有或國有控股銀行開設。

市財政專戶、收入戶和支出戶只能在國有或國有控股銀行開設。

第三十四條市財政專戶的主要用途是：接收市經辦機構征繳轉入的社會保險費收入，接收收入戶暫存的利息收入及其他收入，接收基金購買國家債券兌付的本息收入、該賬戶資金形成的利息收入以及支出戶轉入的利息收入等，接收市財政補貼收入等。

根據市經辦機構的用款計劃，向支出戶撥付基金、購買國家債券。

第三十五條市財政專戶發生的利息收入，直接計入市財政專戶。市經辦機構支出戶產生的利息收入，及時劃繳市財政專戶。

市財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，出具財政專戶繳拔憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交市經辦機構記賬和備查。

第三十六條財政補貼收入由國庫直接劃入財政專戶。

市財政部門憑國庫出具的撥款單記賬，同時，市財政部門要出具財政專戶繳撥憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交市經辦機構記賬和備查。

第三十七條失業保險基金按規定調劑用於促進就業的資金。由市社會保障部門提出用款計劃，市財政部門審核後，及時填制財政專戶繳撥憑證，從財政專戶內的失業保險基金中直接劃入促進就業專項資金賬戶。市財政部門和經辦機構憑財政專戶繳拔憑證記賬。

第三十八條由市財政部門根據市社會保障部門提出的意見，在雙方共同協商的基礎上，及時將基金按規定用於購買國家債券或轉存定期存款。

市財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。同時，要出具財政專戶繳撥憑證，並附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交經辦機構記賬和備查。

第七章 資產與負債

第三十九條資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含收入戶存款、財政專戶存款、支出戶存款）、債券投資、暫付款項等。

經辦機構負責現金的保管、押運、管理，建立健全內部控制制度。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫行條例》。

各級經辦機構要及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬。市經辦機構和市財政部門要定期相互對賬，保證賬賬、賬款相符。

用基金購買的國家債券視同貨幣資金，由市財政部門商市社會保障部門委託開戶銀行代為妥善保管，確保賬實相符。

暫付款項要定期清理，及時收回。

第四十條負債是指基金運行過程中形成的各種借入款項和暫收款項等。借入款項和暫收款項要定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，由市經辦機構查明原因提出申請，經市財政部門批准後，轉入相關基金的其他收入。

第八章 基金實物資產

第四十一條基金實物資產是指依據市人大審議通過的《上海市城鎮職工社會保險費征繳若干規定》，市政府2002年發布的《上海市社會保險費征繳實施辦法》（市政府第117號令），由經營困難的單位提供有處置權的資產備案登記後，經市勞動保障局批准緩繳社會保險費的，緩繳期滿未按繳費計劃足額繳納社會保險費的，由市勞動保障局依法申請法院強制執行，由法院裁定給市社會保險經辦機構管理的實物資產。

第四十二條實物資產由市社會保險經辦機構單獨設賬，按法院裁定價格計入。已形成的實物資產應適時變現，變現取得的凈收入，全部計入當期社會保險費收入。

第九章 基金決算

第四十三條每年度終了後，市經辦機構應根據市財政部門規定的表式、時間和要求，編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項，以及其他需要說明的事項。經辦機構可根據工作需要，增加基金當年結余率、社會保險費實際收繳率等有關財務分析指標。

編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第四十四條市經辦機構編制的年度基金財務報告在規定期限內經市社會保障部門審核匯總後，送市財政部門審核，經市財政部門同意後報市政府批准。批准後的年度基金財務報告為基金決算。

第四十五條市財政部門和市社會保障部門要將市人民政府批準的基金年度決算分別上報財政部、勞動和社會保障部。

第十章 監督與檢查

第四十六條經辦機構要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，並接受社會對基金管理的監督。

第四十七條市社會保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對收入戶、支出戶和財政專戶內的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，並向市政府和市社會保障基金監督委員會報告。

第四十八條繳費單位未按規定繳納社會保險費的，由社會保障部門責令其限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收所欠款額的2‰的滯納金。

第四十九條下列行為屬於違紀或違法行為：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自增提、減免社會保險費；

（三）未按時、未按規定標准支付社會保險待遇的有關款項；

（四）未按時將基金收入存入財政專戶；

（五）未按時、足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第五十條有第四十九條所列行為的，應區別情況、限期糾正，並作財務處理：

（一）即時追回基金；

（二）即時退還多提、補足減免的基金；

（三）即時足額補發或追回社會保險待遇的有關款項；

（四）即時繳存財政專戶；

（五）即時足額將財政專戶基金撥付到支出戶；

（六）國家法律、法規及財政部規定的其他處理辦法。

第五十一條對有第四十九條所列違紀或違法行為的單位以及主管人員的直接責任者的處罰，按《中華人民共和國行政處罰法》、《財政違法行為處罰處分條例》、《社會保險費征繳暫行條例》等執行。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。

對單位和主管人員以及直接責任者處以的罰款，應及時上繳國庫。

第十一章 附則

第五十二條本辦法所稱市社會保障部門，包括市勞動保障局、市醫保局。

第五十三條本市社會保險基金專用票據，由市財政部門統一印製。

第五十四條由市財政部門會同市社會保障部門根據本辦法制定實施細則，並上報財政部、勞動和社會保障部備案。

第五十五條本市農村養老保險基金、殘疾人就業保障金等的管理，參照執行本辦法。

第五十六條本辦法由市財政局會同市勞動保障局、市醫保局解釋和修訂。

第五十七條本辦法自2007年1月1日起施行，凡與本辦法不一致的，一律以本辦法為准。

上海市財政局

上海市勞動和社會保障局

上海市醫療保險局

二○○六年十月三十日

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