醫療保險基金管理及使用情況匯報

1. 現在基本醫療保險實行什麼基金管理模式

基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的基金管理模式。

地方補充醫療版保權險和生育醫療保險實行社會統籌。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金納入社會保障財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，嚴禁擠占挪用。

基本醫療保險基金、地方補充醫療保險基金和生育醫療保險基金因疾病暴發流行、嚴重自然災害等特殊情況，不敷使用時，由市財政給予補貼。

2. 騙取醫療保險基金支出的行為主要有哪些

根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第四條本辦法所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括：

一、涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為

1、虛構醫葯服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2、為參保人員提供虛假發票的；

3、將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

6、掛名住院的；

7、串換葯品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8、定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二、涉及定點零售葯店及其工作人員的欺詐騙保行為

1、盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

2、為參保人員串換葯品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；

3、為非定點醫葯機構提供刷卡記賬服務的；

4、為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

5、定點零售葯店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

三、涉及參保人員的欺詐騙保行為

1、偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2、將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3、非法使用醫療保障身份憑證，套取葯品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4、涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

四、涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

1、為不屬於醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2、違反規定支付醫療保障費用的；

3、涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

五、其他欺詐騙取醫療保障基金的行為。

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根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》：

第七條舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

本辦法所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。

匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障部門事後能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。

第八條醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報後15個工作日內提出是否立案調查的意見。

對不屬於受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報後15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，並說明原因。

第九條對屬於受理范圍的舉報案件，醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批准後，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究後，可以適當延長，但原則上不超過6個月。

第十條舉報人舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：

（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；

（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；

（三）舉報人選擇願意得到舉報獎勵。

第十一條舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店內部人員或原內部人員的，可適當提高獎勵標准。

舉報人為定點醫療機構、定點零售葯店競爭機構及其工作人員，並提供可靠線索的，可適當提高獎勵標准。

第十二條統籌地區醫療保障部門設立舉報獎勵資金，納入同級政府預算。

第十三條舉報獎勵堅持精神獎勵與物質獎勵相結合。

統籌地區醫療保障部門可按查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，最高額度不超過10萬元，舉報獎勵資金，原則上應當採用非現金方式支付。

欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報內容屬實的，可視情形給予資金獎勵。

第十四條兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象;聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。

第十五條統籌地區醫療保障部門應開辟便捷的兌付渠道，便於舉報人領取舉報獎金。

第十六條統籌地區醫療保障部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。

第十七條各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。

第十八條嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔相應責任。

第十九條省級和統籌地區醫療保障和財政部門可依據本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標准、審批、發放程序等作出具體規定。

3. 醫療保險基金支付金額是什麼意思

基本醫療保險基金支出金額指按照國家政策規定的開支范圍和開支標准從社會統籌基金中支付給參加基本醫療保險的職工和退休人員的醫療保險待遇支出，和從個人帳戶基金中支付給參加基本醫療保險的職工和退休人員的醫療費用支出，以及其他支出。包括：住院醫療費用支出、門急診醫療費用支出、個人賬戶基金支出、其他支出。

醫療保險屬於我國社會保障五大險種之一，醫療保險基金指通過法律或合同的形式，由參加醫療保險的企事業單位、機關團體或個人在事先確定的比例下，繳納規定數量的醫療保險費匯集而成的、為被保險人提供基本醫療保障的一種貨幣資金，醫療保險基金的籌集和管理帶有強制性。

基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

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醫療保險工作屬勞動保障業務范圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用。

個人賬戶主要用於支付門診和購葯費用，統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。

4. 醫療保險基金有什麼用

大病統籌是指一旦患有大病能得到一定的保障，且報銷數額較大，但不提供門內診醫療保障。一般醫療保險能容保障醫療范圍較廣，且提供門診醫療保障。收費也有所不同，大病統籌數額較少，一般醫療保險所交數額較多。
追問：
也就是說醫療保險比大病統籌全面？那大病統籌就沒有必要投了？
回答：
很有必要的，大病統籌保障利益較大呢，一旦診斷為某種大病就可以得到預付款的（在經濟條件不是很好的話是很起作用的）。
追問：
我還不是很明白啊，你能通俗的說一下嗎？我主要想知道這兩種是都投還是只投一個就行了
回答：
是商業醫療保險吧。
追問：
不是就是和養老保險一塊的那個啊
回答：
噢
知道了
這個希望你平安永遠健康。但建議你還是一起投保以防不測呀。
追問：
醫療保險一年也沒交但是養老保險都已經交完了啊，那怎麼辦啊
回答：
還是去補繳
補充：
要不然去選一款較適合商業醫療保險吧或參加城鎮醫療保險或農村醫療保險都可以的。

5. 醫療保險基金的安全管理策略

醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身利益，加強基金安全管理，應採取以下六點策略：（1）堅持基金管理的基本原則。社會醫療保險基金的管理應遵循如下幾個原則：收支平衡原則，堅持量入為出，略有結余；專款專用原則，設立醫療保險專戶，專款專用，不得挪用；基金分開管理原則；保證基本醫療需求原則；醫療保險基金管理與行政管理分離原則；遵循基金投資的安全要求，確保醫療保險基金保值增值原則；保障參保人的基本醫療需求的同時，應與社會經濟發展及人民生活水平相適應；基金的收支管理嚴格執行財務規章制度，並接受基金監督機構及財政、審計部門的監督檢查；基金業務的各種應收、應付款應分別記賬，及時核算；基金投資必須以安全有效為前提，投資收益應補充醫療保險基金的不足和因物價上漲帶來的基金貶值；基金投資帶來的收益應單獨核算，確保基金的保值增值。（2）醫療保險基金管理要與醫療保險行政管理分開。醫療保險行政管理主要是制定有關的政策、法規和工作程序，並對醫療保險事業進行規劃、調控、監督等等。醫療保險業務經辦則由醫療保險經辦機構負責，並作為政府授權的非營利性事業機構，受政府委託，依法獨立行使職能，負責醫療保險工作的正常運行。（3）規范基金籌集流程。基本醫療保險基金按時、足額籌集，任何地區、部門、單位和個人不得截留和減免。基金能否根據規定按時、足額籌集，直接影響到基本醫療保險待遇的給付，關繫到職工本人的社會保險權益和社會醫療保險制度的平穩順利實施。基本醫療保險基金徵收標準是經過周密計算確定的，如果對基金實行減免，不僅影響基金的籌集總量和規模，也影響到職工個人的切身利益。（4）建立健全基本醫療保險基金監督機構。加強管理、強化監督可以保證提供質量優良、價格低廉的醫療服務保證基金及時足額籌集到位；保證基金公平、公正、合理、有效使用；保證醫療投保人員受益，取信於民；保證合作醫療制度健康和可持續發展的重要措施和手段。首先，社會保險經辦機構要建立健全基金預決算制度、財務會計制度、審計制度和各項內部管理制度，加強內部管理監督。其次，加強對基本醫療保險基金的行政監督、審計監督和社會監督。（5）基金管理部門應建立重大風險預警機制和風險金動用機制及基金超支應急機制。明確責任人，規范處置程序，確保特殊情況的及時處理。一是對月度基金使用情況實行動態監測，建立基金支出預警機制。二是按規定計提、使用風險基金，使風險基金在正常情況下，保持穩定的規模。三是出現基金超支時，應及時上報衛生部門和財政部門，並提出彌補超支的具體建議。基金管理部門應建立舉報投訴制度和舉報人保護制度，設置舉報專線，及時辦理各種舉報投訴，實行舉報人保密制度，確保舉報、投訴成為基金管理部門有效掌握信息、改進經辦管理、提高工作效率的重要途徑。（6）應對人口老齡化對我國基本醫療保險籌資的影響。老年人對醫療保險的需求明顯高於中青年人，因此人口老齡化對醫療保險制度的影響重大，主要體現在醫療保險基金的支出不斷增長。醫療保險基金是醫療保險制度運行的物質基礎和根本保障，對醫療保險制度的順利實施至關重要。醫療保險基金的作用在於它醫療保險制度的物質基礎，能夠增強人們抵禦疾病帶來的經濟風險的能力，還能合理負擔社會保險費用的需要。但是由於基金數目龐大，一方面來自於個別人員的弄虛作假，還有來自於管理本身的風險，使得基金的安全管理成為問題，對醫療基金案前的研究是極其必要的。

6. 醫療保險基金的財政管理

基本醫療保險基金的管理關繫到整個基本醫療保險制度的正常運轉和職工的切身內利益，加強基金監容管，要從制度入手，抓好五個環節：
一要抓基本醫療保險基金的財政管理，基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用；
二要抓社會保險經辦機構的內部管理，要建立健全預決算制度、財務會計制度和審計制度；
三要抓基本醫療保險基金的安全和完整，社會保險經辦機構經費的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；
四要抓基本醫療保險的行政監督和審計，各級勞動保障部門和財政部門要加強對基金的監管，審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計；
五要抓基本醫療保險基金的社會監督，統籌地區要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強社會監督。

7. 醫療保險基金自查報告

只要把下面的寫清楚就差不多了：
收入業務檢查、支出業務檢查、基金帳務版檢查、銀行開戶情權況檢查、財政專戶對帳情況、收入過渡戶檢查、內控制度檢查、定點醫院和定點醫店檢查、參保單位稽核、個人帳戶對帳，只要把這些寫清楚，基金的自查報告也算基本齊全了。

8. 醫保基金管理問題在哪兒

簡介：

今天，審計署網站發布了醫療保險基金審計結果稱，從審計情況看，有關部門和單位能夠認真執行國家政策法規，醫保業務經辦和基金管理總體規范，但也發現一些管理不規范問題，以及15.78億元違法違規問題(約占抽查資金金額的0.46%)。