河北省醫療風險基金管理辦法

Ⅰ 河北職工醫保管理辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

2017醫保新政策
國務院近日發布《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，提出整合城鎮居民醫保和新農合，將適當提高個人繳費比重。農民工和靈活就業人員將參加職工基本醫療保險。這份意見中提到了哪些實用信息?小編為你梳理了諸多干貨，趕緊來看看吧!
1、覆蓋哪些人群?
城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。
2、將提高個人繳費比重。
現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
3、如何籌資?
堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
4、籌資標准如何確定?
各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標准。現有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大的地區，可採取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合後的實際人均籌資和個人繳費不得低於現有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標准。城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
6、住院後，醫保可以支付多少?
城鄉居民醫保基金主要用於支付參保人員發生的住院和門診醫葯費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
7、醫保基金如何管理?
城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行「收支兩條線」管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
結合基金預算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防範基金風險，提高使用效率。
8、明確醫保葯品和醫療服務支付范圍。
遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。同時，完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。
9、醫保支付方式有哪些
系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及葯品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標准，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。
10、何時開始實施
各省(區、市)要於2017年6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要於2017年12月底前出台具體實施方案。
17省實現全民醫保人社統一管理
《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》印發以來，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西等8省(自治區、直轄市)先後正式出台文件，對本省整合城鄉居民醫保制度作出規劃部署，如期完成了國務院對整合制度工作提出的上半年任務要求。
以上8省從理順體制、整合制度、提升效能「三位一體」整體考慮，對整合制度工作全面推進作出規劃部署。一是明確提出將衛生計生部門承擔的新農合管理職能及人社部門管理的城鎮居民醫保管理職能合並，統一由人社部門管理。二是按照國務院文件「六統一」要求，對通過整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，全面建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度提出要求。三是對明確整合工作任務分工以及推進時間表、路線圖，同時還對確保整合工作平穩有序推進提出具體要求。
截至目前，全國32個省區市(含兵團)中，河北、湖北、內蒙古、江西、新疆、北京、湖南、廣西8省已出台整合方案，天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海、兵團9省在國務院文件發布前已全面實現制度整合，以上17個省均突破醫療保險城鄉分割的體制機制障礙，明確將整合後統一的城鄉居民基本醫療保險制度劃歸人社部門管理，實現了全民基本醫療保險制度乃至整個社會保險制度的統一管理，這充分說明地方黨委政府對統一醫保管理體制的高度共識，對中國特色的社會保障體系的深刻認識。
從地方實踐看，制度整合成效顯著：一是群眾普遍得實惠，改革獲得感增強。各地在實踐中採取「繳費就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的思路，居民醫保制度的公平性顯著增強，特別是農村居民醫療服務利用水平與保障水平均有普遍提高。二是提升了公共服務效能，降低了行政成本。依託社會保險公共服務體系，實現了參保登記、基金征繳、權益記錄、待遇支付等一體化管理服務，避免了重復投入、多頭建設，減少了重復參保、重復補貼。僅山東省整合就剔除重復參保250萬人，當年節約財政重復補助資金8億多元。三是增強了醫保基金的互助共濟能力，有利於發揮醫保對醫改的基礎性作用。各地注重發揮社會醫療保險制度規律，促進醫保對醫療服務的外部激勵制約，為三醫聯動改革提供了堅實基礎。
中國現行的基本醫療保險制度
(1)城鎮職工基本醫療保險。是根據財政、企業和個人的承受能力，保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，實行屬地管理，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔，基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。
(2)城鎮居民基本醫療保險。是以沒參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人和無業城鎮居民為主要參保對象的醫療保險制度;城鎮居民基本醫療保險以家庭繳費為主，政府給予適當補助;
(3)新型農村合作醫療。是由政府組織、引導和支持，農民自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
國務院解讀整合城鄉居民基本醫保
一、為什麼要整合城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度?
2003年與2007年，我國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)制度。制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平穩步提高，制度運行持續平穩，對於健全全民基本醫保體系、滿足群眾基本醫療保障需求、提高人民群眾健康水平發揮了重要作用。
近年來，隨著經濟社會快速發展，兩項制度城鄉分割的負面作用開始顯現，存在著重復參保、重復投入、待遇不夠等問題。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，黨中央、國務院明確提出整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度。
二、目前地方探索整合城鄉居民醫保制度工作進展如何?實施效果如何?
目前，部分省份、市、縣實現了城鄉居民醫保制度的整合。各地一般按照「先歸口、後整合」的路徑理順行政管理體制，按照「籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄」的原則統一政策，採取「一制多檔、籌資與待遇相銜接」的方式逐步過渡，建立起統一城鄉的居民基本醫療保險制度。整合經辦管理資源，實行一體化經辦服務。通過完善醫保信息管理系統，提升信息化管理水平。妥善處理特殊問題，做好制度銜接和實現平穩過渡。
總體來看，地方的探索為全國范圍內整合城鄉居民醫保制度提供了有益借鑒。部分地區的整合取得了初步成效，擴大了基金的抗風險能力，一定程度上避免了重復參保、重復補貼、重復建設。但由於缺乏頂層設計和系統推動，醫保制度與醫療服務體系協同發展有待進一步加強，醫保制度的籌資公平性有待進一步改進。
三、當前，中央決定全面推進城鄉居民醫保制度整合的重大意義是什麼?
整合城鎮居民醫保和新農合兩項制度，建立統一的城鄉居民醫保制度，是推進醫葯衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。建立城鄉居民醫保制度，有利於推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。
四、全面推進整合城鄉居民醫保制度的總體思路是什麼?如何把握基本原則?
總體思路是從政策入手，先易後難、循序漸進，「統一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務」。突出整合制度政策，實行「六統一」;突出理順管理體制，整合經辦機構，提供城鄉一體化經辦服務;突出提升服務效能，實現逐步過渡和平穩並軌，建立城鄉統一的居民基本醫療保險制度。
基本原則：一是統籌規劃、協調發展。把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，突出「醫保、醫療、醫葯」三醫聯動，加強制度銜接。二是立足基本、保障公平。立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮並逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇。三是因地制宜、有序推進。加強整合前後的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保基金安全和制度運行平穩。四是創新機制、提升效能。堅持管辦分開，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革。充分發揮市場機製作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。
五、在整合城鄉居民醫保制度過程中如何實行「六統一」?
從政策入手整合城鄉居民醫保制度，重點是要整合其籌資和待遇保障政策。在研究比對原有兩項制度差異並總結各地實踐經驗的基礎上，提出了「六統一」的政策整合要求。
一要統一覆蓋范圍。城鄉居民醫保覆蓋除城鎮就業人口以外的其他城鄉居民。允許參加職工醫保有困難的農民工和靈活就業人員選擇參加城鄉居民醫保。
二要統一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉統一的籌資標准，完善籌資動態調整機制，改善籌資分擔結構。城鎮居民醫保和新農合個人繳費標准差距較大地區可採取差別繳費的辦法逐步過渡。逐步建立個人繳費標准與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。
三要統一保障待遇。逐步統一保障范圍和支付標准，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。妥善處理整合前後特殊保障政策的銜接，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
四要統一醫保目錄。各省根據國家有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化，制定統一的醫保葯品和醫療服務項目目錄。
五要統一定點管理。統一定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，健全考評機制，實行動態准入退出。對社會辦醫採取一視同仁的政策。
六要統一基金管理。執行統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度，強化內控管理、外部監督制度，推進付費總額控制，健全基金運行風險預警機制，合理控制基金結余，防範基金風險，提高使用效率。

Ⅱ 醫院新會計制度中計提醫療風險的比例是多少

醫療風險基金比例新制度里規定的比例是不應超過當年醫療收入的1‰-3‰，具體比例每個省應該會根據實際情況發文給個標準的，如果沒有的話醫院自行制定就好，反正在規定的區間內就好了。

Ⅲ 辛集市新農合報銷規定

（1）《河北省新型農村合作醫療報銷葯物目錄字典（2014版）》中列入《國家基本葯物目錄（2012版）》的葯品、未列入國家基本葯物的中成葯、中葯制劑（含醫院制劑）補償比例提高10個百分點；列入《河北省新型農村合作醫療診療項目補償規定》的中醫診療項目補償比例提高10個百分點。基本葯物和中醫葯不得重復提高補償比例，鄉級定點醫療機構補償比不得超過95%。

（2）市中醫院執行鄉級住院起付線，報銷比例不變。

（3）對符合國家計劃生育政策的新生兒，出生時不在繳費時限內，隨其參合父母享受新農合待遇，發生的補償費用與其父母其中1人合並計算。新生兒免繳當年參合費用，不統計為當年參合人數，各級財政不追加補助資金。

（4）參合農民同年度再次住院的，應再次扣除起付線費用。因惡性腫瘤（含惡性腫瘤的切除、保守治療、放化療及後續治療）、終末期腎病和腦癱年內多次住院的參合患者僅扣除一次最高級別醫療機構起付線。

（5）參合農村居民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。

（6）參合農村居民可以自主選擇統籌地區內新農合定點醫療機構就診。因病情需要轉診的，定點醫療機構應當及時出具轉診證明，並由病人或其家屬到縣級新農合經辦機構審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時辦理轉診備案手續的，患者或其家屬應在所住醫院開具急診證明在5個工作日內補辦相關手續。未在規定時限內辦理轉診審批備案手續的不予報銷，未按規定辦理轉診手續的報銷比例降低10個百分點。

（7）有以下情形之一的，新農合以參合農民實際支付部分為基數，按照補償方案給予補償：

①接受的醫療服務有專項資金補助的；

②接受的醫療服務有醫療機構減免費用的。

（8）參合人在異地居住的，在參合地新農合經辦機構辦理異地醫療登記備案後，在異地約定的新農合定點醫療機構就診發生的醫療費用按參合地新農合規定補償。

（9）實行單病種付費的，市衛計局另行制定補償標准。

(3)河北省醫療風險基金管理辦法擴展閱讀

大病保險補償。

1、新農合大病保險個人負擔的合規醫療費用超出12000元(起付線)以後進入大病統籌補償程序，年度內多次住院累計計算。

2、新農合大病保險個人負擔的合規醫療費用計算辦法。個人負擔的合規醫療費用=當年住院總費用-當年新農合已補償費用-不合規醫療費用（即不列入新農合大病保險補償范圍的費用）。

3、大病保險對農村貧困人口實行政策傾斜，其合規醫療費用起付線按照50%計算，補償比提高10個百分點。

4、每人每年補償最高金額為30萬元。

市衛計局制定《辛集市新型農村合作醫療大病保險實施細則》，由中國人壽保險公司辛集市支公司承辦實施。

Ⅳ 專用基金醫療風險基金年末必須有餘額嗎

應該有，必須有，什麼是專用風險金？你都把它用光了還拿什麼抵禦未知的風險！

Ⅳ 醫療風險基金按什麼文件規定提取的

一、一般風險准備的提取從《通知》發布當月起執行，余額達到基金管理公司管理的開放式、封閉式證券投資基金的總基金資產凈值的1%時，可以不再提取。託管行按託管的每隻證券投資基金資產凈值為提取基數，余額超過1%時可以不再提取。

二、各基金管理費中提取的一般風險准備應統一存管於開立的一般風險准備專戶中，統一管理，統一使用。一般風險准備的使用不區分一般風險准備的提取來源，作為公司統一的一般風險准備使用，服務於基金管理公司管理的所有開放式及封閉式證券投資基金。

三、一般風險准備專戶中的資金和使用一般風險准備進行投資而持有的證券及相關收益，屬於使用目的受限的公司固有資產，稅後投資收益屬於一般風險准備資產。

(5)河北省醫療風險基金管理辦法擴展閱讀

醫療保險工作屬勞動保障業務范圍。參保個人繳納的基本醫療保險費全部劃入個人賬戶；參保單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶的部分外，全部作為統籌基金，由醫療保險經辦機構統一管理，統一調劑使用，個人賬戶主要用於支付門診和購葯費用。

統籌基金主要用於支付參保人員住院、門診特定項目及部分慢性病和家庭病床的醫療費用。大病醫療救助基金用於支付參保人員基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的住院醫療費用。

Ⅵ 河北省新農合的報銷比例是多少

村衛生室及來村中心衛生室就診報銷源60%，鎮衛生院就診報銷40%，二級醫院就診報銷30%，三級醫院就診報銷20%，中葯發票附上處方每貼限額1元。鎮級合作醫療門診補償年限額5000元。

住院補償報銷比例：鎮衛生院報銷60%；二級醫院報銷40%；三級醫院報銷30%。

大病補償鎮風險基金補償：凡參加合作醫療的住院病人一次性或全年累計應報醫療費超過5000元以上分段補償，即5001-10000元補償65%，10001-18000元補償70%。

(6)河北省醫療風險基金管理辦法擴展閱讀：

異地就醫報銷的比例：

一般來說，新農合異地報銷比例是按照以下比例來算的：

1、 鄉鎮衛生院就醫，起付線為100元，報銷比例為90%

2、 縣級定點醫院就醫，起付線為200元，報銷比例為82%

3.、市級定點醫院就醫，起付線為500元，那麼報銷比例為65%

4、 省級定點醫院就醫，起付線為700元，報銷比例為55%;省外非定點醫院就醫，起付線為1000元，報銷比例為45%。

因為各個地區的經濟水平、發展情況不同，大多數都是異地就醫的報銷比率較本地的比例低一點，但也有些是一樣的。

Ⅶ 醫療風險基金計提要不要納入預算

要看具體的情況。
醫療風險基金如果金額較小就不要記入預算了，如果有醫療風險基金數額大，當然要記入預算了！

Ⅷ 提取醫療風險基金的會計處理怎麼做

借：醫療衛生支出—提取醫療風險基金，貸：專用基金—醫療風險基金

Ⅸ 河北省醫保報銷流程

參保人員可持醫療保險卡在所有定點醫療機構、定點零售葯店購葯，其醫葯內費用容可用卡直接結算，購葯時不計入社會統籌，全部由個人賬戶支付，如果個人帳戶金用完，可以用現金支付。

門診醫保報銷流程及注意事項：

報銷時需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點醫療機構專科醫生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗結果報告單等就醫資料原件；4.財政、稅務統一醫療機構門診收費收據原件；5.醫院電腦列印的門診費用明細清單或醫生開具處方的付方原件；6.定點葯店：稅務商品銷售統一發票及電腦列印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。

帶齊以上資料到當地社保中心相關部門申請辦理，經審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時辦理。申請人辦理門診醫療費用報銷時，先扣除本社保年度內劃入醫療保險個人帳戶的金額，再核定應報銷金額。