城鄉居民醫療基金管理辦法

1. 成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法的辦法內容

第一條 （目的依據）
為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化，根據國家有關規定，結合成都市實際，制定本辦法。
第二條 （保險原則）
城鄉居民基本醫療保險遵循以下原則：
（一）籌資標准和保障水平與經濟社會發展水平相適應；
（二）自願參保，個人繳費，政府補貼；
（三）保大病，保當期，不設繳費年限；
（四）醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。
第三條 （統籌模式）
城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱基本醫療保險基金）實行市級統籌，統一政策、統一管理。
第四條 （部門職責）
市勞動和社會保障行政部門負責本市城鄉居民基本醫療保險管理工作；區（市）縣勞動和社會保障行政部門負責本區（市）縣行政區域內的城鄉居民基本醫療保險管理工作。
財政部門負責參保補助資金的籌集和對基金的監督管理。
審計部門負責對基本醫療保險基金的使用和管理進行審計監督。
民政部門負責城市「三無」對象、農村五保戶、農村優撫對象中的貧困戶及享受城鄉最低生活保障人員（以下簡稱低保人員）的身份確認和證明提供，並組織參保及資助。
教育部門負責督促市屬高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校和托幼機構組織在冊學生、在園幼兒參保。
衛生部門負責定點醫療機構的醫療服務管理並協助組織散居兒童參保。
計生部門負責新增計生「三結合」幫扶對象的確認並提供證明，幫扶部門給予參保資助。
殘疾人聯合會負責殘疾人身份確認和證明提供，統一組織城鄉殘疾人員（不含殘疾學生、低保殘疾人）參保。負責困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，以及持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童以及殘疾學生兒童的參保資助。
街道辦事處（社區）、鄉（鎮）勞動保障所（站）負責組織其他城鄉居民（含散居兒童）參保。
第五條 （業務經辦）
區（市）縣社會保險經辦機構負責組織城鄉居民基本醫療保險費的徵收；市和區（市）縣醫療保險經辦機構負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、待遇支付、基金管理和會計核算工作。
市社會保險經辦機構和醫療保險經辦機構負責全市城鄉居民基本醫療保險經辦業務的綜合管理。
第六條 （適用對象）
本市行政區域內的下列居民，可以參加城鄉居民基本醫療保險：
（一）市屬高校、中小學校、中等職業學校（技校）、特殊教育學校在冊學生，托幼機構在園幼兒以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的年齡滿1個月以上的嬰兒、散居學齡前兒童和因病（殘）未入學的少年兒童（以下簡稱學生兒童）；
（二）具有本市戶籍，男年滿60周歲、女年滿50周歲或從業年齡內未與用人單位建立勞動關系的城鎮居民；
（三）具有本市戶籍，年滿18周歲的農村居民（不含現役軍人）。
已參加城鎮職工基本醫療保險的人員、離休幹部、港澳台地區人員和外國人、無國籍人不適用本辦法。
第七條 （繳費標准）
城鄉居民基本醫療保險繳費標准分設三檔：第一檔每人每年100元；第二檔每人每年200元；第三檔每人每年300元。城鄉居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，在戶籍所在地任選一檔參保繳費，家庭成員所選繳費標准必須相同，且選定的繳費標准兩年內不得變更。
學生兒童繳費標准全市統一為每人每年120元。
各區（市）縣政府自行確定本行政區域內城鄉居民享受政府全額資助人員的繳費檔次。
第八條 （參保補助）
參加本市城鄉居民基本醫療保險的人員，可按以下標准享受政府補助：
（一）參加城鄉居民基本醫療保險的人員，財政補助基本標准為每人每年80元，所選繳費檔次剩餘部分由個人繳納。有條件的區（市）縣政府對選擇二檔或三檔繳費標準的參保人員，可適當增加地方財政補助；
（二）民政部門確定的城市「三無」對象、農村五保戶、低保人員、農村優撫對象中的貧困戶以及困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童，個人繳納部分別由民政、殘疾人聯合會全額補助；
（三）新增計生 「三結合」幫扶戶中，其學生兒童個人繳納部分，由計生「三結合」幫扶部門全額補助。
第九條 （參保方式）
城鄉居民基本醫療保險費按年度一次性繳納，所繳保險費不予退還：
（一）在冊學生、在園幼兒以學校、托幼機構為單位組織參保並代收保險費；
（二）除本條第（一）項所列對象外的城市「三無」對象、農村五保戶、低保人員和農村優撫對象中的貧困戶由民政部門組織參保；
（三）除本條第（一）、第（二）項所列對象外的城鄉困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人由殘疾人聯合會組織參保；
（四）散居兒童由街道（鎮鄉）、社區勞動保障所（站）等組織參保，並統一代收保險費；
（五）除本條第（一）至第（四）項所列對象外的其他城鄉居民由鄉（鎮）政府、街道辦事處（社區）組織參保。
第十條 （繳費時間）
繳費時間為每年9月1日至12月20日。新生兒滿月入戶後30日內辦理繳費手續，逾期不予辦理。
第十一條 （有效期限）
參保人員在規定的時間內足額繳納城鄉居民基本醫療保險費的，保險有效期為次年的1月1日至12月31日。
新生兒的保險有效期從繳納城鄉居民基本醫療保險費的次月起，至當年12月31日止。
第十二條 （起付標准）
參保人員住院，基本醫療保險基金起付標准為：鄉鎮衛生院50元，社區衛生服務中心和一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元。市外轉診的起付標准為1000元。
第十三條 （報銷比例）
參保人員在本市基本醫療保險定點醫療機構發生的符合基本醫療保險報銷范圍的一次性住院醫療費（含門診特殊疾病醫療費，下同），其數額在基本醫療保險基金起付標准以上的部分，個人先支付應由個人自付的費用後，由基本醫療保險基金根據醫療機構級別按下列比例支付：
（一）按第一檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院65%，社區衛生服務中心和一級醫院60%，二級醫院55%，三級醫院35%；
（二）按第二檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院50%；
（三）按第三檔繳費的報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院85%，二級醫院80%，三級醫院65%；
（四）學生兒童報銷比例為：鄉鎮衛生院90%，社區衛生服務中心和一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院50%。
第十四條 （報銷范圍）
基本醫療保險基金為參保人員支付下列基本醫療保險報銷范圍內的費用：
（一）住院醫療費；
（二）門診特殊疾病醫療費；
（三）住院期間因所在醫療機構條件限制發生在其他定點醫療機構的檢查和手術費。
第十五條 （不予支付情形）
參保人員發生的下列醫療費不屬於基本醫療保險基金支付范圍：
（一）在城鄉居民基本醫療保險葯品目錄、醫療服務項目、醫用材料目錄和支付標准范圍以外的醫療費；
（二）除急救、搶救外在非定點醫療機構就診的醫療費；
（三）因吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害的醫療費；
（四）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）等發生的醫療費；
（五）因美容矯形、生理性缺陷（學生兒童先天性疾病除外）等發生的醫療費；
（六）第三方責任等引發的非疾病醫療費；
（七）在境外和港澳台地區發生的醫療費；
（八）因交通事故、醫療事故發生的醫療費。
交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責任人的相關證明，且沒有享受相關補償的，其在定點醫療機構住院發生的醫療費可列入基本醫療保險基金支付范圍。
第十六條 （最高支付限額）
一個自然年度內，基本醫療保險基金累計支付最高限額為：按第一檔繳費的參保人員為4萬元；按第二檔繳費的參保人員為5萬元；按第三檔繳費的參保人員為6萬元；參保學生兒童為8萬元。
第十七條 （門診補助）
非學生兒童參保人員享受門診定額補助，標准為每人每年16元，門診定額補助管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第十八條 （生育補助）
對參保人員中符合計劃生育政策的孕產婦，產前檢查每人定額補助100元，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和一級醫院住院分娩的每人定額補助700元，在二級和三級醫院住院分娩的每人定額補助800元。
第十九條 （醫療救助）
對參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、農村五保戶和困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，按本辦法第十三條規定比例報銷後仍有困難的，可向有關部門申請城鄉醫療救助。
第二十條 （門診特殊疾病）
參保人員患特殊疾病需長期治療發生的門診醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療項目和葯品范圍，定審核和結算時間的管理方式。具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十一條 （異地醫療）
參保人員因居住等原因，在異地就醫發生的符合城鄉居民基本醫療保險規定的醫療費用由基本醫療保險基金支付，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十二條 （風險儲備金）
城鄉居民基本醫療保險建立風險儲備金。風險儲備金占基本醫療保險基金總額的比例和使用辦法，由市財政部門會同市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十三條 （基金超支處理）
基本醫療保險基金出現超支時，市勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市政府報告，由市政府採取措施予以解決。
第二十四條 （結算方式）
參保人員在定點醫療機構住院發生的應由基本醫療保險基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預繳一定數額的醫療費，用於支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。
第二十五條 （醫療服務管理）
城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售葯店管理，具體管理辦法由市勞動和社會保障行政部門會同衛生、葯監等部門另行制定。城鄉居民基本醫療保險的葯品目錄、診療項目和醫用材料目錄及支付標准，由市勞動和社會保障行政部門另行制定。
第二十六條 （基金管理）
基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。
基本醫療保險基金實行統一的核算辦法，統籌使用資金，分城鄉明細記賬，分類統計數據。
城鄉居民基本醫療保險業務的工作經費列入財政預算，不得從基本醫療保險基金中提取。
第二十七條 （個人違規責任）
參保人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中報銷的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門處200元以下罰款，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將本人的社會保險卡借給他人冒名住院或辦理門診特殊疾病的；
（二）偽造或冒用他人社會保險卡住院或辦理門診特殊疾病的；
（三）偽造、塗改醫療文書、單據等有關憑證，虛報冒領基本醫療保險基金的；
（四）其他騙取基本醫療保險基金的行為。
第二十八條 （定點醫療機構違規責任）
定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的醫療費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，並處違法金額1至3倍的罰款，對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點醫療機構資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
（二）未按規定查驗身份證明和社會保險卡導致他人冒名住院的；
（三）經核實無病歷記載或病歷記載與發生的醫療費用不符或確屬過度用葯、診療的；
（四）採取虛記費用、串換葯品或診療項目、偽造證明或憑據等手段騙取基本醫療保險基金的；
（五）其他違反基本醫療保險規定，造成基本醫療保險基金損失的。
第二十九條 （定點零售葯店違規責任）
定點零售葯店及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險經辦機構追回其從基本醫療保險基金中獲取的費用，由勞動和社會保障行政部門責令整改，處違法金額1至3倍的罰款，並對直接責任人員處500元以上2000元以下罰款；情節嚴重的，由勞動和社會保障行政部門取消其定點零售葯店資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任：
（一）不按處方配（售）葯品或超劑量配（售）葯品，擅自更改外配處方的；
（二）違反葯品價格政策，弄虛作假，造成基本醫療保險基金損失的；
（三）其他違反基本醫療保險規定的行為。
第三十條 （行政及經辦部門的違規責任）
勞動和社會保障行政部門以及社會保險、醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十一條 （實施細則）
市勞動和社會保障行政部門應根據本辦法的規定製定實施細則，報市人民政府備案。
第三十二條 （保險關系銜接）
本辦法實施前已按市人民政府第134號令參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，可轉入本市城鎮職工基本醫療保險，按相關規定繳納住院醫療保險費，不建個人賬戶，繳費年限合並計算，也可按本辦法續保。
第三十三條 （政策調整）
本辦法實施過程中，國家、省對城鄉居民基本醫療保險政策做出調整時，市勞動和社會保障行政部門可對本辦法進行修改，報市人民政府同意後執行。
城鄉居民基本醫療保險個人門診定額補助和基本醫療保險基金支付范圍和標准，由市勞動和社會保障行政部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、醫療費用增長幅度等因素適時調整。
第三十四條 （解釋機關）
本辦法具體應用中的問題由市勞動和社會保障行政部門負責解釋。
第三十五條 （施行日期）
本辦法自2009年1月1日起施行。原《成都市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（市人民政府令第134號）、《成都市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（成府發〔2007〕62號）、《成都市人民政府印發關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》（成府發〔2004〕39號）、《成都市人民政府關於調整成都市新型農村合作醫療籌資和補償標準的通知》（成府發〔2007〕84號）、《成都市中小學生、嬰幼兒住院醫療互助金管理辦法（試行）的通知》（成辦發〔2005〕105號）同時廢止。

2. 什麼是城鎮居民基本醫療保險住院統籌基金

城鎮居民基復本醫療保險制是社會醫療保險的組成部分，具有強制性，採取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標准和待遇水平相一致的原則，為城鎮居民提供醫療需求的醫療保險制度。
住院統籌基金就在上述范圍，也有社會組織建立的補充住院大病基金。

3. 陽江市城鄉居民基本醫療保險試行辦法的第一章

總 則
第一條為進一步完善基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實現城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）一體化，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔2003〕3號）、《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔2007〕20號）、省政府辦公廳《轉發省衛生廳建立和完善新型農村合作醫療制度意見的意見》（粵府辦〔2004〕21號）和《轉發省勞動保障廳財政廳關於建立城鎮居民基本醫療保險制度實施意見的通知》（粵府辦〔2007〕75號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條城鄉居民醫保是將現行城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療合為一體，建立籌資標准、參保補助、待遇水平城鄉基本一致的基本醫療保障制度，是一項非營利性公共保障事業。
城鄉居民醫保實行參保自願、權利和義務相對應、待遇與繳費相掛鉤的原則，按照個人繳費、政府補助和社會捐贈相結合以及統籌互助、共擔風險的方法，建立城鄉居民醫保住院統籌基金（以下簡稱「住院統籌基金」）和補充醫療保障制度。
城鄉居民醫保不設個人賬戶。
第三條城鄉居民醫保的實施范圍是城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶籍居民（以下統稱參保人）。
第四條城鄉居民醫保以基本醫療為主，補充醫療為輔，建立多層次的城鄉居民基本醫療保障制度，包括住院統籌、普通門診統籌和特殊病種門診補助等。
第五條城鄉居民醫保個人繳費，部分用於普通門診，部分用於建立補充醫療保險。
住院統籌基金和補充醫療保險用於支付參保人因患病、意外事故以及符合計劃生育政策法規規定的生育或終止妊娠住院所發生的部分醫療費用。
第六條城鄉居民醫保按照「以收定支、收支平衡」的原則，確定醫療保險繳費標准和待遇水平。
第七條城鄉居民醫保實行全市統籌。全市范圍內執行統一的基本醫療保險政策，實行全市統一的繳費標准，基金實行統一收繳、統一核算和統一管理。
第八條政府運用法律、行政、經濟等手段保證醫療保險基金的徵集和支付。建立基金征繳、支出的激勵約束和責任分擔機制。要加強基金管理監督，強化基金核算和內控，建立健全基金運行分析和風險預警機制，保障基金安全運行。
第九條市政府對城鄉居民醫保工作負總責，各縣（市、區）政府對本轄區實施城鄉居民醫保工作負責，將城鄉居民醫保工作列入當地經濟社會發展規劃和年度工作計劃，並落實城鄉居民醫保經辦服務所需的機構設置和人員編制，人員和工作經費由當地財政預算安排。
市和各縣（市、區）人力資源和社會保障局是城鄉居民醫保的行政主管部門，負責本辦法的組織實施，具體負責政策、制度的調整、制定，協調落實各相關部門職責，檢查督促本《辦法》的實施情況；市和各縣（市、區）社保經辦機構負責城鄉居民醫保待遇支付和基金的管理；鎮政府和街道辦事處負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳發動、參保、征繳工作，具體辦理參保人的資格認證、參保登記、資料錄入、保費徵收等工作。
發展改革、財政、衛生、食品葯品監管、審計、監察、民政、教育、農業、公安、人口計生、殘聯等部門按照各自職責協同實施本辦法。

4. 海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

參加城鎮居民醫療保險是不需要參加社會養老保險的，參加企業職工基本醫療保險才需要先參加養老保險。
海南省人民政府辦公廳關於印發海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法的通知瓊府辦〔2008〕31號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實施辦法》已經省政府同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。
二○○八年三月十八日
海南省區域統籌區
城鎮居民基本醫療保險實施辦法
第一章總則
第一條根據《國務院關於開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發〔2007〕20號)、《海南省人民政府印發關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作意見的通知》(瓊府〔2007〕35號)、《海南省人民政府關於做好城鎮居民基本醫療保險試點工作的補充通知》(瓊府〔2007〕59號)及《勞動和社會保障部關於認定2008年城鎮居民基本醫療保險擴大試點城市名單的批復》(勞社部函〔2008〕24號)等精神，結合我省實際，制定本辦法。
第二條按照「堅持低水平起步，重點保障城鎮居民大病醫療需求，逐步提高保障水平」的原則，在區域統籌區(包括文昌市、瓊海市、儋州市、萬寧市、五指山市、東方市、定安縣、屯昌縣、澄邁縣、臨高縣、昌江縣、樂東縣、陵水縣、白沙縣、保亭縣、瓊中縣和洋浦經濟開發區)建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，切實解決城鎮居民的醫療保障問題。
未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的農墾非農戶籍居民(以下簡稱農墾居民)按照屬地管理的原則，在戶口所在區域統籌區市、縣參加城鎮居民基本醫療保險。
第三條區域統籌區做為一個城鎮居民基本醫療保險統籌單位，實行基金區域統籌、市縣經辦、餘缺調劑的模式。區域統籌區內統一籌資標准、統一待遇支付標准、統一基金管理、統一徵收機構、統一經辦機構。
第四條省人事勞動保障部門負責會同有關部門研究制訂區域統籌區城鎮居民基本醫療保險規章制度。區域統籌區范圍內各市、縣(含洋浦，下同)人事勞動保障部門負責做好本市、縣城鎮居民基本醫療保險制度的實施和管理監督等工作。
省財政部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑金的管理工作。區域統籌區范圍內各市、縣財政部門負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險基金管理工作。
省地方稅務部門負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費的徵收監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣地稅社會保險費征稽部門在社區勞動保障服務機構的協助下負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險費徵收工作。
省社會保險經辦機構負責區域統籌區城鎮居民基本醫療保險待遇支付監管工作。區域統籌區范圍內各市、縣社保經辦機構負責本市、縣的城鎮居民基本醫療保險待遇支付工作。
省農墾總局及所屬農場、企業負責做好農墾居民參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動、登記、繳費工作。省農墾總局還要負責做好由該局負擔的部分補助資金的落實工作。
各級衛生、宣傳、發展與改革、教育、民政、公安、食品葯品監督、審計、殘聯等部門各司其職，積極配合做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第二章參保范圍和繳費辦法
第五條具有區域統籌區范圍內各市、縣非農業戶籍，未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的大中小學校在校生(含職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民都可自願參加城鎮居民基本醫療保險。在校生在學籍所在地參保。
第六條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險實行每年一次定期繳費制度。
2008年繳費時間為第二季度，東方、屯昌繳納2008年9月至2009年12月的保險費，居民參保繳費後從2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇；其他市、縣(含洋浦)繳納2008年7月至2009年12月的保險費，居民參保繳費後從2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
從2009年起，每年第四季度為下年度城鎮居民基本醫療保險費徵收時間。居民參保繳費後從次年的1月1日至12月31日享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
區域統籌區城鎮居民基本醫療保險費具體徵收辦法由省財政部門會同省地方稅務部門、省人事勞動保障部門另行制定。
第三章資金籌集
第七條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標准：
(一)成年人每人每年籌資標准為140元，其中個人繳費60元，財政補助80元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助32元，市、縣財政補助8元。
(二)未成年人每人每年籌資標准為90元，其中個人繳費20元，財政補助70元。財政補助中：中央財政補助40元，省財政補助24元，市、縣財政補助6元。
(三)屬於低保對象或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助；對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。除中央財政補助以外不足部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城市醫療救助資金中列支。
未納入城鎮從業人員基本醫療保險制度覆蓋范圍的城鎮優撫對象個人繳費部分全部由市、縣財政補助，並從市、縣城市醫療救助資金中列支。
非重度殘疾的殘疾人參保所需的個人繳費部分由財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%，市、縣財政負擔20%。
(四)農墾居民參加所在區域統籌區市、縣城鎮居民基本醫療保險所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政負擔80%，農墾總局負擔20%。
農墾居民中的低保對象、優撫對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上老年人的個人繳費部分，除中央財政補助以外不足部分全部由地方財政補助，所需資金從所在市、縣城市醫療救助資金中列支；殘疾人個人繳費部分財政補助50%，所需資金由省財政負擔80%、農墾總局負擔20%。
第八條重度殘疾是指按照中國殘疾人聯合會《中國殘疾人實用評定標准(試用)》評殘達到1、2級傷殘的。
低收入家庭是指由民政部門認定的家庭人均收入達不到所在地區上年度最低生活保障標准兩倍的家庭。
第九條有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。鼓勵各類經濟組織、社會團體和個人捐贈資金支持城鎮居民基本醫療保險，但不得強行攤派。
第四章基本醫療保險待遇
第十條依照本辦法規定繳納城鎮居民基本醫療保險費的城鎮居民(以下簡稱參保人)，享受統籌基金支付待遇。參保人中斷繳費的，停止享受待遇。
第十一條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險統籌基金主要用於參保人符合海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍的醫療費用。區域統籌區城鎮居民基本醫療保險不設個人帳戶。
第十二條參保人符合規定的醫療費用，在一個結算年度內，起付標准以下的由個人支付，起付標准以上統籌基金最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和參保人個人按支付比例承擔。
符合城市醫療救助條件的參保困難居民按有關規定向當地民政部門申請補助。
(一)起付標准
一級醫院150元，二級醫院400元，三級醫院600元。在一個結算年度內住院的，起付線累計計算，起付總額不超過600元。
(二)支付比例
一級醫院：統籌基金支付65%，個人負擔35%；二級醫院：統籌基金支付55%，個人負擔45%；三級醫院：統籌基金支付45%，個人負擔55%。
使用《海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄》中「乙類目錄」和《海南省城鎮居民基本醫療保險診療項目管理規定》中屬城鎮居民基本醫療保險支付部分費用的診療項目，先由參保人自付20%後，再按本辦法規定支付。
(三)統籌基金最高支付限額
在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為20000元；連續參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元；連續參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元；連續參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。
東方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標准，統籌基金最高支付限額為27000元；其他市縣(含洋浦)2008年7月1日至2009年12月31日為一個結算年度，參保人只需支付一次起付標准，統籌基金最高支付限額為30000元。
第十三條城鎮居民基本醫療保險門診治療特殊病種醫療費用支付辦法另行規定。
第十四條霍亂、鼠疫等甲類傳染病的醫療費用由統籌基金全額支付。衛生行政部門確認的暴發性、流行性傳染病的醫療費用由人民政府撥專款解決。
第十五條城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：
(一)未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;
(二)參保人中斷繳費期間發生的費用；
(三)自殺、自殘(精神病除外)、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的費用；
(四)出國、出境期間發生的費用；
(五)因美容、矯形(功能性矯形除外)、生理缺陷等進行治療發生的費用。
第五章醫療服務管理
第十六條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構服務管理。凡取得醫療機構執業許可證的醫療衛生機構(含農墾醫療衛生機構)，經所屬市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門審核、認定，取得定點醫療機構資格，由所屬市、縣社會保險經辦機構與其簽訂服務協議。定點醫療機構須懸掛統一標識。
第十七條實行定點醫療服務機構准入和退出機制。市、縣人事勞動保障行政部門會同衛生行政部門對定點醫療機構定期組織檢查，對符合條件的，確認保留其定點資格，由市、縣社會保險經辦機構繼續與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。
第十八條各定點醫療機構應當嚴格執行物價政策，對城鎮居民基本醫療保險基本用葯目錄和基本醫療服務價格等要進行公示。
第十九條定點醫療機構的醫務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規定的醫療診治技術規范診治，為參保人提供良好的醫療服務。
第二十條參保人持《海南省城鎮居民基本醫療保險醫療保險證》(以下簡稱《醫療保險證》)按規定到定點醫療機構就醫，享受城鎮居民基本醫療保險待遇。
第二十一條參保人在定點醫療機構發生的醫療費用，符合城鎮居民基本醫療保險有關規定的，先由定點醫療機構按照規定直接記帳，再由市、縣社會保險經辦機構與定點醫療機構按規定審核結算。定點醫療機構應當向住院參保人提供費用清單，並經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫療費用，統籌基金不予支付。
第二十二條參保人應當首先在市、縣定點醫療機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫療機構繼續接受治療的，由本人申請，市、縣定點醫療機構提出意見並經市、縣社會保險經辦機構批准後，可轉上一級定點醫療機構就診。無轉診手續證明的，統籌基金不予支付。
第二十三條危重急症患者緊急情況下直接送到上一級定點醫療機構急診住院的，應在入院後10個工作日內(含第10個工作日)向市、縣社會保險經辦機構報告,同時補辦轉診手續。
第二十四條經批准在非定點醫療機構發生的醫療費用先由參保人墊付，出院後再到市、縣社會保險經辦機構按規定審核報銷。辦理費用報銷手續時應出具《醫療保險證》、轉診申請表、出院證明(加蓋公章)、費用清單、發票和其他相關證明材料。
第二十五條在參保市、縣(含洋浦經濟開發區)以外居住的參保人，由本人申請，可在居住地選擇兩家定點醫院，由市、縣社會保險經辦機構審批並辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十六條臨時外出因急性病在異地住院搶救的，在10個工作日內(包括10個工作日)應向所屬市、縣社會保險經辦機構報告，並辦理相關手續。其發生的醫療費用按本辦法規定辦理。不按規定辦理相關手續的，統籌基金不予支付。
第二十七條發生下列情況時，定點醫療機構應當將參保人轉診：
(一)經檢查、會診仍不能確診的疑難病症；
(二)不具備診治、搶救條件的危重病症；
(三)缺少必備的檢查、診療項目和設施的；
(四)診斷明確，參保人要求轉入低級別定點醫療機構繼續治療的。
第六章基金管理與監督
第二十八條區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金的財務管理和會計核算參照社會保險的現行制度和規定執行，建立區域統籌區城鎮居民基本醫療保險基金調劑制度。
第二十九條區域統籌區范圍內各市、縣城鎮居民基本醫療保險基金由市、縣統籌基金和調劑金組成：
(一)市、縣統籌基金是由各級財政對該市、縣參保城鎮居民的全部補助資金和個人繳納資金扣除調劑金後的剩餘部分。市縣統籌基金主要用於該市、縣的參保城鎮居民符合規定的醫葯費用支付。
(二)調劑金由各市、縣按城鎮居民基本醫療保險年籌資總額的一定比例提取。調劑金的管理辦法由省財政部門會同省人事勞動保障部門另行制定。
第三十條各市、縣成立由監察、審計等部門及人大代表、政協委員和參保人代表組成的城鎮居民基本醫療保險監督委員會，其中參保人代表應當不低於總人數的20%。監督委員會負責對基金收支和管理情況進行監督。
第七章獎懲
第三十一條在城鎮居民基本醫療保險工作中，成績顯著的部門、定點醫療機構和相關工作人員，由市、縣人民政府給予表彰。具體表彰辦法由市、縣人民政府自行制定。
第三十二條社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由相關部門按有關規定處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)工作失職或違反財經紀律，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
(二)貪污、挪用城鎮居民基本醫療保險基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不屬於城鎮居民基本醫療保險報銷項目部分的；
(四)擅自更改參保人待遇的；
(五)截留、挪用城鎮居民基本醫療保險基金的；
(六)其他違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的。
第三十三條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，視其情節輕重，按有關規定予以處理；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位，違規行為時常發生，影響城鎮居民基本醫療保險工作正常進行的；
(二)不嚴格執行海南省城鎮居民基本醫療保險葯品目錄、病種目錄和門診治療特殊病種目錄、診療項目以及服務設施范圍，分解收費、亂收費、不嚴格執行國家物價政策的；
(三)不嚴格執行診療規定，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的；
(四)截留因病情需要須轉往上一級定點醫療機構救治的病人的；
(五)不嚴格執行城鎮居民基本醫療保險有關政策、規定，虛開發票，造成城鎮居民基本醫療保險基金損失的；
(六)醫務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫者提供方便的；
(七)違反城鎮居民基本醫療保險用葯規定，開大處方、假處方的；
(八)利用工作之便，搭車開葯，或與患者聯手造假，將自費葯品、保健品以及日常生活用品串換成基本目錄內葯品的；
(九)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定行為的。
第三十四條參保人有以下行為之一的，除向其追回統籌基金已支付的醫療費用外，視情節輕重，給予批評教育；涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：
(一)虛開醫療費用發票、處方，騙取城鎮居民基本醫療保險基金的；
(二)將《居民醫保證》轉借給他人就診的；
(三)私自塗改醫療費用發票、病歷、處方、檢查報告或違規檢查、授意醫護人員作假的；
(四)將定點醫療機構開出的葯品進行非法倒賣的；
(五)其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的。
第八章附則
第三十五條區域統籌區城鎮居民基本醫療保險籌資標准和待遇支付標准，可根據經濟社會發展水平和基金的實際運營情況，由省人事勞動保障部門會同省財政部門予以調整。
第三十六條本辦法由省人事勞動保障部門負責解釋。
第三十七條本辦法自公布之日起實施。

5. 城鎮居民基本醫療保險的內容是什麼

第十五條 城鎮居民基本醫療保險主要保障住院和門診大病醫療。

第十六條 城鎮居民基本醫療保險的用葯范圍、診療項目、服務設施范圍及住院病種目錄暫按城鎮職工基本醫療保險相關規定執行，可視實際情況適時修訂。適當提高對採取中醫葯治療參保居民的統籌基金支付比例，適當增加適宜少年兒童診療的葯品、診療項目和服務設施。具體辦法按照國家和省相關規定由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第十七條 城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構（含定點社區衛生服務機構）管理，參保城鎮居民符合規定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構就醫；急診、搶救病人不受此限制，但應在3個工作日內到區醫療保險經辦機構辦理審批手續。

第十八條 參保城鎮居民在定點醫療機構發生的符合醫療保險結付規定的住院（含家庭病床）醫療費用，實行確定起付標准、超過起付標准以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

（一）起付標准按照不同類別的定點醫療機構劃分為: 社區衛生服務機構250元；一級醫院350元；二級醫院500元；三級醫院700元。

（二）年度累計最高支付限額(住院和門診大病的總費用)：城鎮非從業居民3.5萬元、少年兒童4萬元（參保城鎮居民連續繳費滿10年的，從下一年度起最高支付限額可予適當提高）。

（三）起付標准以上至最高支付限額以下的符合規定的住院醫療費用，在不同級別的定點醫療機構,按照以下比例支付:

1．城鎮非從業居民

社區衛生服務機構，統籌基金支付70%，個人承擔30%；

一級醫院，統籌基金支付60%,個人承擔40%；

二級醫院，統籌基金支付50%,個人承擔50%；

三級醫院，統籌基金支付40%,個人承擔60%。

2．少年兒童統籌基金支付比例按城鎮非從業居民相應標准提高5%執行。

（四）門診大病包括：門診特殊病種（惡性腫瘤門診放化療、門診腎透析、器官移植術後服抗排斥葯）和慢性病（高血壓、冠心病、糖尿病）。

門診治療特殊病種和慢性病管理辦法參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。門診治療特殊病種：統籌基金支付50%，個人負擔50%；門診治療慢性病：一個年度內，在定點醫療機構發生的門診治療慢性病的醫療費累計超過350元的，超過部分由統籌金按照50%的標准支付，統籌基金最高支付限額為2000元。

（五）城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過建立大額醫療補助、商業健康保險或醫療救助等方式解決。

（六）城鎮居民基本醫療保險基金結余率不超過15%，風險儲備金不低於15%。

第十九條 城鎮居民基本醫療保險基金不予支付下列費用：

（一）未經批准在非定點醫療機構就診發生的醫療費用;

（二）自殺、自殘的（精神病除外）；

（三）打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；

（四）交通事故、意外傷害、醫療事故等;

（五）因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；

（六）屬於工傷保險（含職業病）或生育保險支付范圍的；

（七）國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

第二十條 因病情需要轉院或赴外地治療的，其轉診條件、轉診程序、轉診要求及費用審核報銷辦法按《西安市城鎮職工基本醫療保險就醫轉診暫行規定》執行。

第二十一條 參保居民因探親、休假等原因在異地發生的急診住院醫療費用，納入基本醫療保險基金支付范圍。具體管理辦法按照城鎮職工基本醫療保險的相關規定執行。

第二十二條 城鎮居民基本醫療保險待遇標准，根據我市經濟發展和物價水平變化情況，按照收支平衡、待遇逐步提高的原則，由市勞動和社會保障行政部門適時進行調整。

6. 城鎮居民基本醫療保險的報銷范圍是那些

城鎮居民醫療保險報銷范圍包括的疾病有很多，小到感冒發燒，大到癌症重疾，都在保險銷范圍內；根據現骨幹規定，參保人員在定點醫療機構、定點零售葯店發生的下列項目費用納入城鎮居民基本醫療保險基金報銷范圍

1、住院治療的醫療費用

2、急診留觀並轉入住院治療前7日內的醫療費用

3、符合城鎮居民門診特殊病種規定的醫療費用

4、符合規定的其他費用

(6)城鄉居民醫療基金管理辦法擴展閱讀：

城鎮居民基本醫療保險報銷比例

1、學生、兒童

在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的18萬元以下醫療費用，三級醫院起付標准為500元，報銷比例為55%；二級醫院起付標准為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標准，報銷比例為65%

2、年滿70周歲以上的老年人

在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下醫療費，三級醫院起付標准為500元，報銷比例為50%；二級醫院起付標准為300元，報銷比例為60%；一級醫院不設起付標准，報銷比例為65%

3、其他城鎮居民

在一個結算年度內，發生符合報銷范圍的10萬元以下的醫療費，三級醫院起付標准為500元，報銷比例為50%；二級醫院住院起付標准為300元，報銷比例為55%；一級醫院不設起付標准，報銷比例為60%

城鎮居民在一個結算年度內住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用；轉院或者二次以上住院的，按照規定的轉入或再次入住醫院起付標准補足差額

7. 請問一下，基本醫療保險和城鄉居民醫療保險有什麼區別嗎

1、參保對象不同。

基本醫療保險的參保對象為有正式合同制或者編制的工作人員（企業、機關、事業單位、社會團等）。城鄉居民醫療保險的參保對象主要是無正規工作單位或者合同、編制的人員。

2、繳費方式不同。

基本醫療保險是按照一定的繳費基數，由單位以及參保人員分別按照不同比例進行繳費。城鄉居民醫療保險的繳費方式是由個人繳費，並且繳納一年的費用就享受一年的待遇。

3、賬戶類型不同。

基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險基金個人繳費全部劃入個人賬戶，單位繳費按30%左右劃入個人賬戶，其餘部分建立統籌基金。城鄉居民醫療保險是沒有個人賬戶的。

4、繳費年限不同。

基本醫療保險的繳費年限規定是在到達退休年齡時必須累計繳費滿25年。居民醫保的繳費年限不受此年限的約束，以一年為單位繳費並享受醫保。

5、繳費方式不同。

基本醫療保險一般由工作單位代為申報並實行醫保費用代繳代扣。城鄉居民醫療保險由本人或者他人代為辦理申報並進行繳費。

6、基金使用方式不同。

基本醫療保險基金中的統籌基金主要支付大額和住院醫療費用，個人帳戶主要支付小額和門診醫療費用。城鄉居民醫療保險的因沒有個人賬戶，其對應的基金一般用於支付大額和住院醫療費用。

8. 城鎮居民基本醫療保險金額可以累積嗎

關於城鎮居民基本醫療保險，我們這邊大致情況如下：
交費年限不能累積，交一年回保一年，須終身繳費，今年交答了才保下一年，不交不保。
斷繳只是影響下一年的醫療保障，每年的繳費期可以繼續繳下一年的保費。
報銷的額度百分比與繳費的年限無關。
以上供參考，另外須注意各地情況的異同。

9. 城鄉居民最高檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額是什麼意思

指國家為保障參保職工的基本醫療待遇，以杭州市為例。

《杭州市城鎮基專本醫療保險辦法》對其有屬相應的規定：

第六十一條醫療費的結算按以下規定執行：

(一)應當由住院統籌基金支付的住院醫療費，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算。

(二)應當由住院統籌基金支付的規定病種門診醫療費，按本辦法規定實時結算的，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算；

(三)應當由公務員門診統籌基金支付的門診醫療費，由定點醫療機構按月與醫保經辦機構結算。

(9)城鄉居民醫療基金管理辦法擴展閱讀：

《杭州市城鎮基本醫療保險辦法》相關法條：

第四十一條參保人員經醫保經辦機構批准轉市外(限上海、北京兩地)定點醫療機構就醫的，其符合基本醫療保險開支范圍的醫療費，先由個人自理總醫療費的10%。

再按本辦法有關三級及相應醫療機構就醫的規定辦理。常駐外地工作3個月以上的參保人員和異地安置(含在異地連續居住滿1年)的退休人員。

第四十二條 經醫保經辦機構核准登記後，可在經常居住地附近選擇兩家定點醫療機構就醫，其中一家為門診醫療機構。臨時外出的參保人員患臨時性疾病時，可選擇當地一家定點醫療機構就醫。