医保基金分配管理办法

㈠ 扬州居民医保管理办法

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（市民政局、财政局、卫生院局、劳动节保障局
扬政民〔2009〕41号、扬财社〔2009〕17号发布）
各县（市、区）民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局：
为了认真贯彻市政府《扬州市区社会基本医疗救助实施暂行办法》（扬府办发〔2004〕127号）和《扬州市区临时困难应急救助管理办法》（扬府办发〔2008〕107号）精神，现将《扬州市区困难群众医疗救助实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇九年二月二十七日
扬州市区困难群众医疗救助实施细则
根据市政府《扬州市区社会基本医疗救助实施暂行办法》（扬府办发〔2004〕127号）和《扬州市区临时困难应急救助管理办法》（扬府办发〔2008〕107号）精神，为完善我市临时救助制度，加大困难群众医疗救助力度，现结合我市实际，制定本实施细则。
一、医疗救助对象
本办法所称的市区居民是指广陵区、维扬区、开发区行政区域内参加城镇职工、居民医疗保险的城市居民。具体包括：
1、持有民政部门发放的《城市居民最低生活保障救济金领取证》（低保证）市区低保人员
2、持有市总工会发放的《特困职工证》的市区特困职工
3、三无对象，主要包括市社会福利中心收养的三无对象，市五台山医院、惠民医院收治的三无精神病人，流浪乞讨人员和社会散居的三无对象
4、患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症等重大疾病的低保边缘人群（享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、优抚对象等）和其他困难居民
5、因病致贫的困难对象
6、市政府确定的其他救助对象
二、医疗救助方式和救助标准
1、参保救助。低保对象和特困职工中除已参加城镇职工医疗保险的人员外，其他符合条件的对象，全额资助其参加城市居民医疗保险，参保后享受《扬州市区城市居民医疗保险暂行办法》规定的医疗保险待遇。
2、医前救助。对患恶性肿瘤、白血病（含骨髓移植）、尿毒症（含肾移植）的低保对象、特困职工中急需要抢救的患者，首付医疗费用超过其家庭年收入的，区民政、财政部门预付不超过2000元的医前救助资金，打入定点医疗机构账户。
3、慢性病救助。对低保对象和特困职工中的高血压、糖尿病、肺结核、类风湿、精神病、肝炎、哮喘、红斑狼疮等慢性疾病患者，由区财政提供每人每年300元的购药补助。
4、即时救助。参加城镇居民医疗保险的低保对象和特困职工在定点医疗救助医院就医，除按照居民医保政策正常结算以外，凡符合居民医保可报范围内的医疗费用，由定点医院给予如下即时救助：
⑴普通病门诊费用（三个特殊病种除外），在患者个人帐户费用用完以后，继续发生的医疗费用，年度累计在5000元以内的部分，享受60%的费用减免。
⑵住院费用（含三个特殊病种门诊费用），年度费用在1000元至70000元之间的部分享受20%的费用减免。
5、大病救助。重大疾病（恶性肿瘤、白血病、尿毒症）患者年度个人累计自付门诊和住院医疗费用在2000元（在医保可报销范围内）以上的部分给予临时性救助，年度最高救助限额为3万元。
（1）对低保对象、特困职工给予40%的救助。
（2）对低保边缘对象给予30%的救助。
（3）对其他困难群众（指家庭年收入低于个人自付医疗费用且无其他资金支付医疗费用的困难对象）给予20%的救助。
6、按实救助。对三无对象由政府指定医疗机构实行定点救助。
三、医疗救助申报审批程序和资金结算方式
1、参保救助。每年4月底前，市民政部门将救助人员名单报送市社保中心核对后，为符合条件的救助对象统一申报城市居民医疗保险。市劳动保障部门负责审批，并发放医保卡。
2、医前救助。申请人向户籍所在地的区民政部门提出书面申请，并附户口簿、居民身份证、收入证明及重大疾病诊断证明等有关材料，区民政部门在7个工作日内完成调查核实，符合医前救助条件的，由区财政部门实施救助，救助资金打入定点医疗机构账户。
3、慢性病救助。患有规定的慢性病的低保对象和特困职工，向户籍所在地的区民政部门提出书面申请，并附户口簿、居民身份证、收入证明及慢性疾病诊断证明等有关材料，经区民政、财政部门审核后，由区财政部门给予救助。
4、即时救助。低保对象、特困职工在政府指定医疗机构就医，按规定直接减免救助资金，医疗机构在每季度终了后5个工作日内，将相关材料上报市医保中心审核后，由市财政部门结算资金。
5、大病救助。
①对低保对象、特困职工和低保边缘对象，在政府指定医疗机构就医，按规定直接给予大病救助减免，事后医疗机构将相关材料上报市民政局、医保中心审核后，由市财政部门结算资金。
②其他救助对象按季向户籍所在地的区民政部门提出书面申请，并附户口簿、居民身份证、收入证明、重大疾病诊断证明和医疗保险报销结算清单及有关凭据等有关材料，区级民政部门、财政部门初审后，对符合重大疾病医疗救助条件的，每季度终了后5个工作日内，将《扬州市区临时救助申请审批表》和《扬州市区临时救助申请汇总表》（一式四份）上报市民政、劳动保障、卫生等部门联审，5个工作日内完成联审工作。由市民政汇总联审材料报市财政部门。经市财政审核后将补贴资金直接拨付各区，由各区民政部门组织发放。
6、按实救助。对三无对象，每年由市民政、财政部门核定基数和定额，按实给予救助。
（1）对市社会福利中心收养的三无对象，市五台山医院、惠民医院收治的三无精神病人和流浪乞讨人员，每年年底前由相关单位据实上报救助对象名单和费用清单，经市民政部门审核后报市财政部门。
（2）对社会散居的三无对象，由区民政、财政部门先给予救助，每年年底前据实上报救助对象名单和费用清单，经市民政部门审核后报市财政部门。
四、定点医院和就医
1、确定扬州市惠民医院为社会基本医疗救助定点医院，扬州市第一人民医院为技术指导医院和首次转诊医院，扬州五台山医院为精神科协作医院，扬州市第三人民医院为传染病定点医院。
2、救助对象原则上应在定点医院就医，抢救的急诊病人可在就近医疗机构急诊抢救，但应凭急诊证明，由其家属在5个工作日内，到定点医院补办转诊登记手续，其发生的医疗费用，按本细则相关规定结算。
定点医院确因条件所限，需将病人转其他医院就诊，转诊时须由本院专科主任提出，经医院医务处审核，定点医院医疗救助办公室批准，方可到基本医疗保险确定的本市或市外医院就诊，其发生的医疗费用，按本细则相关规定结算。
五、医疗救助工作的职责分工
各有关部门应当认真做好临时救助对象的认定与审核工作，健全完善临时救助信息互通机制，做到职责明确、资源共享。
民政部门负责临时救助工作的组织协调和对救助对象的审核工作。
财政部门负责救助资金的预算安排和使用监管。
劳动保障部门负责救助对象参加城镇居民医疗保险工作和医疗救助费用核算工作。
卫生部门负责做好为救助对象的诊疗服务工作，对医疗服务行为的监管和定点医疗机构的督查。
六、医疗救助资金的筹集和管理
医疗救助资金通过以下方式筹集：
1、市财政每年在预算中安排专项资金；
2、公民、法人、团体及其他社会组织的捐赠；
3、市民政部门福利彩票公益金地方留成部分；
4、社会基本医疗保险大病统筹基金结余部分（按参保对象实际救助金额划拨）；
5、残疾人就业保障金按规定提取8%；
6、医疗救助基金的增值部分；
7、其他合法收入。
社会基本医疗救助资金由市财政部门管理，建立扬州市社会基本医疗救助金财政专户，专款专用。按规定筹集的医疗救助基金收入全部上缴财政专户。
七、监督与处罚
1、医疗救助的具体执行，应按照公开、公平、公正的原则，坚持民主评议和公示制度，广泛接受社会监督。救助对象审核、救助资金发放单位和救助定点医院应接受民政、财政、劳动保障等机构对医疗救助工作的走访和调查，如实反应情况，提供所需材料。
2、医疗救助对象如有下列行为时，将被取消获得医疗救助金的资格。
⑴不如实填写各项申请表，弄虚作假；
⑵将《低保证》、《特困职工证》给他人使用的；
⑶无正当理由，不支付应由个人支付的费用的；
⑷以其他不正当手段谋取医疗救助金的。
3、医疗救助相关部门及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应依法追究有关部门和有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
八、各县（市）可以参照本实施细则制定当地医疗救助办法。
九、本实施细则自下发之日起施行。

㈡ 怎么正确使用医保医保分了2个帐户怎样才能使用另外一个帐户

只要在医保定点医疗机构内，就可以使用医保。医保分为个人账户和统筹账户，回其作用是不一样答的。只有符合医保报销范围内的费用，才可以用统筹账户支付。也就是在住院时，其医疗项目属于报销范围内的，才可以用统筹账户直接报销。

以郑州为例，根据《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十五条统筹基金主要用于支付住院医疗费用、门诊规定病种医疗费用和重特大疾病门诊病种医疗费用。个人账户主要用于支付普通门诊医疗费用、购药费用和住院医疗费用中由个人负担的费用等，个人账户余额不足支付时，超出部分由个人承担。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占挪用。

(2)医保基金分配管理办法扩展阅读：

《郑州市职工基本医疗保险办法》第二十三条职工个人缴纳的职工医疗保险费全额计入个人账户，用人单位缴纳的职工医疗保险费的一部分按不同比例划入个人账户：

（一）不满45岁的按本人缴费基数的1%划入；

（二）年满45岁尚未退休（退职）的按本人缴费基数的2%划入；

（三）退休（退职）人员按本人基本养老金的4.5%划入。

剩余部分作为统筹基金，由社会保险经办机构统一管理和支付。

㈢ 职工医保政策

【内容分类】 医疗保险
【颁布单位】 国务院
【颁布日期】 19981214
【实施日期】 19981214
【发 文 号】 国发〔1998〕44号
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
国发〔1998〕44号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
五、加强医疗服务管理
要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
七、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡。
建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。
劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。

㈣ 海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法

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参加城镇居民医疗保险是不需要参加社会养老保险的，参加企业职工基本医疗保险才需要先参加养老保险。
海南省人民政府办公厅关于印发海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法的通知琼府办〔2008〕31号
各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：
《海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。
二○○八年三月十八日
海南省区域统筹区
城镇居民基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《海南省人民政府印发关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作意见的通知》(琼府〔2007〕35号)、《海南省人民政府关于做好城镇居民基本医疗保险试点工作的补充通知》(琼府〔2007〕59号)及《劳动和社会保障部关于认定2008年城镇居民基本医疗保险扩大试点城市名单的批复》(劳社部函〔2008〕24号)等精神，结合我省实际，制定本办法。
第二条按照“坚持低水平起步，重点保障城镇居民大病医疗需求，逐步提高保障水平”的原则，在区域统筹区(包括文昌市、琼海市、儋州市、万宁市、五指山市、东方市、定安县、屯昌县、澄迈县、临高县、昌江县、乐东县、陵水县、白沙县、保亭县、琼中县和洋浦经济开发区)建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，切实解决城镇居民的医疗保障问题。
未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的农垦非农户籍居民(以下简称农垦居民)按照属地管理的原则，在户口所在区域统筹区市、县参加城镇居民基本医疗保险。
第三条区域统筹区做为一个城镇居民基本医疗保险统筹单位，实行基金区域统筹、市县经办、余缺调剂的模式。区域统筹区内统一筹资标准、统一待遇支付标准、统一基金管理、统一征收机构、统一经办机构。
第四条省人事劳动保障部门负责会同有关部门研究制订区域统筹区城镇居民基本医疗保险规章制度。区域统筹区范围内各市、县(含洋浦，下同)人事劳动保障部门负责做好本市、县城镇居民基本医疗保险制度的实施和管理监督等工作。
省财政部门负责区域统筹区城镇居民基本医疗保险基金调剂金的管理工作。区域统筹区范围内各市、县财政部门负责本市、县的城镇居民基本医疗保险基金管理工作。
省地方税务部门负责区域统筹区城镇居民基本医疗保险费的征收监管工作。区域统筹区范围内各市、县地税社会保险费征稽部门在社区劳动保障服务机构的协助下负责本市、县的城镇居民基本医疗保险费征收工作。
省社会保险经办机构负责区域统筹区城镇居民基本医疗保险待遇支付监管工作。区域统筹区范围内各市、县社保经办机构负责本市、县的城镇居民基本医疗保险待遇支付工作。
省农垦总局及所属农场、企业负责做好农垦居民参加城镇居民基本医疗保险的宣传发动、登记、缴费工作。省农垦总局还要负责做好由该局负担的部分补助资金的落实工作。
各级卫生、宣传、发展与改革、教育、民政、公安、食品药品监督、审计、残联等部门各司其职，积极配合做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二章参保范围和缴费办法
第五条具有区域统筹区范围内各市、县非农业户籍，未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的大中小学校在校生(含职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。在校生在学籍所在地参保。
第六条区域统筹区城镇居民基本医疗保险实行每年一次定期缴费制度。
2008年缴费时间为第二季度，东方、屯昌缴纳2008年9月至2009年12月的保险费，居民参保缴费后从2008年的9月1日至2009年的12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇；其他市、县(含洋浦)缴纳2008年7月至2009年12月的保险费，居民参保缴费后从2008年的7月1日至2009年的12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。
从2009年起，每年第四季度为下年度城镇居民基本医疗保险费征收时间。居民参保缴费后从次年的1月1日至12月31日享受城镇居民基本医疗保险待遇。
区域统筹区城镇居民基本医疗保险费具体征收办法由省财政部门会同省地方税务部门、省人事劳动保障部门另行制定。
第三章资金筹集
第七条区域统筹区城镇居民基本医疗保险筹资标准：
(一)成年人每人每年筹资标准为140元，其中个人缴费60元，财政补助80元。财政补助中：中央财政补助40元，省财政补助32元，市、县财政补助8元。
(二)未成年人每人每年筹资标准为90元，其中个人缴费20元，财政补助70元。财政补助中：中央财政补助40元，省财政补助24元，市、县财政补助6元。
(三)属于低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难人群参保所需的个人缴费部分由中央财政按每人每年30元给予补助。除中央财政补助以外不足部分全部由市、县财政补助，并从市、县城市医疗救助资金中列支。
未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的城镇优抚对象个人缴费部分全部由市、县财政补助，并从市、县城市医疗救助资金中列支。
非重度残疾的残疾人参保所需的个人缴费部分由财政补助50%，所需资金由省财政负担80%，市、县财政负担20%。
(四)农垦居民参加所在区域统筹区市、县城镇居民基本医疗保险所需财政补助资金，除中央财政补助以外，由省财政负担80%，农垦总局负担20%。
农垦居民中的低保对象、优抚对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上老年人的个人缴费部分，除中央财政补助以外不足部分全部由地方财政补助，所需资金从所在市、县城市医疗救助资金中列支；残疾人个人缴费部分财政补助50%，所需资金由省财政负担80%、农垦总局负担20%。
第八条重度残疾是指按照中国残疾人联合会《中国残疾人实用评定标准(试用)》评残达到1、2级伤残的。
低收入家庭是指由民政部门认定的家庭人均收入达不到所在地区上年度最低生活保障标准两倍的家庭。
第九条有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。鼓励各类经济组织、社会团体和个人捐赠资金支持城镇居民基本医疗保险，但不得强行摊派。
第四章基本医疗保险待遇
第十条依照本办法规定缴纳城镇居民基本医疗保险费的城镇居民(以下简称参保人)，享受统筹基金支付待遇。参保人中断缴费的，停止享受待遇。
第十一条区域统筹区城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人符合海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围的医疗费用。区域统筹区城镇居民基本医疗保险不设个人帐户。
第十二条参保人符合规定的医疗费用，在一个结算年度内，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上统筹基金最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保人个人按支付比例承担。
符合城市医疗救助条件的参保困难居民按有关规定向当地民政部门申请补助。
(一)起付标准
一级医院150元，二级医院400元，三级医院600元。在一个结算年度内住院的，起付线累计计算，起付总额不超过600元。
(二)支付比例
一级医院：统筹基金支付65%，个人负担35%；二级医院：统筹基金支付55%，个人负担45%；三级医院：统筹基金支付45%，个人负担55%。
使用《海南省城镇居民基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”和《海南省城镇居民基本医疗保险诊疗项目管理规定》中属城镇居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由参保人自付20%后，再按本办法规定支付。
(三)统筹基金最高支付限额
在一个结算年度内，统筹基金最高支付限额为20000元；连续参保3年以上的，统筹基金最高支付限额为23000元；连续参保6年以上的，统筹基金最高支付限额为26000元；连续参保8年以上的，统筹基金最高支付限额为30000元。
东方、屯昌2008年的9月1日至2009年的12月31日为一个结算年度，参保人只需支付一次起付标准，统筹基金最高支付限额为27000元；其他市县(含洋浦)2008年7月1日至2009年12月31日为一个结算年度，参保人只需支付一次起付标准，统筹基金最高支付限额为30000元。
第十三条城镇居民基本医疗保险门诊治疗特殊病种医疗费用支付办法另行规定。
第十四条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。
第十五条城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用：
(一)未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;
(二)参保人中断缴费期间发生的费用；
(三)自杀、自残(精神病除外)、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的费用；
(四)出国、出境期间发生的费用；
(五)因美容、矫形(功能性矫形除外)、生理缺陷等进行治疗发生的费用。
第五章医疗服务管理
第十六条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的医疗卫生机构(含农垦医疗卫生机构)，经所属市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门审核、认定，取得定点医疗机构资格，由所属市、县社会保险经办机构与其签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一标识。
第十七条实行定点医疗服务机构准入和退出机制。市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门对定点医疗机构定期组织检查，对符合条件的，确认保留其定点资格，由市、县社会保险经办机构继续与其签订服务协议，对不符合条件的，取消其定点资格，终止服务协议。
第十八条各定点医疗机构应当严格执行物价政策，对城镇居民基本医疗保险基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。
第十九条定点医疗机构的医务人员应当因病施治，坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则，严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治，为参保人提供良好的医疗服务。
第二十条参保人持《海南省城镇居民基本医疗保险医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)按规定到定点医疗机构就医，享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十一条参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，符合城镇居民基本医疗保险有关规定的，先由定点医疗机构按照规定直接记帐，再由市、县社会保险经办机构与定点医疗机构按规定审核结算。定点医疗机构应当向住院参保人提供费用清单，并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十二条参保人应当首先在市、县定点医疗机构就诊，如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的，由本人申请，市、县定点医疗机构提出意见并经市、县社会保险经办机构批准后，可转上一级定点医疗机构就诊。无转诊手续证明的，统筹基金不予支付。
第二十三条危重急症患者紧急情况下直接送到上一级定点医疗机构急诊住院的，应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)向市、县社会保险经办机构报告,同时补办转诊手续。
第二十四条经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用先由参保人垫付，出院后再到市、县社会保险经办机构按规定审核报销。办理费用报销手续时应出具《医疗保险证》、转诊申请表、出院证明(加盖公章)、费用清单、发票和其他相关证明材料。
第二十五条在参保市、县(含洋浦经济开发区)以外居住的参保人，由本人申请，可在居住地选择两家定点医院，由市、县社会保险经办机构审批并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的，统筹基金不予支付。
第二十六条临时外出因急性病在异地住院抢救的，在10个工作日内(包括10个工作日)应向所属市、县社会保险经办机构报告，并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的，统筹基金不予支付。
第二十七条发生下列情况时，定点医疗机构应当将参保人转诊：
(一)经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；
(二)不具备诊治、抢救条件的危重病症；
(三)缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；
(四)诊断明确，参保人要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。
第六章基金管理与监督
第二十八条区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金的财务管理和会计核算参照社会保险的现行制度和规定执行，建立区域统筹区城镇居民基本医疗保险基金调剂制度。
第二十九条区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金由市、县统筹基金和调剂金组成：
(一)市、县统筹基金是由各级财政对该市、县参保城镇居民的全部补助资金和个人缴纳资金扣除调剂金后的剩余部分。市县统筹基金主要用于该市、县的参保城镇居民符合规定的医药费用支付。
(二)调剂金由各市、县按城镇居民基本医疗保险年筹资总额的一定比例提取。调剂金的管理办法由省财政部门会同省人事劳动保障部门另行制定。
第三十条各市、县成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保人代表组成的城镇居民基本医疗保险监督委员会，其中参保人代表应当不低于总人数的20%。监督委员会负责对基金收支和管理情况进行监督。
第七章奖惩
第三十一条在城镇居民基本医疗保险工作中，成绩显著的部门、定点医疗机构和相关工作人员，由市、县人民政府给予表彰。具体表彰办法由市、县人民政府自行制定。
第三十二条社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由相关部门按有关规定处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
(一)工作失职或违反财经纪律，造成城镇居民基本医疗保险基金损失的；
(二)贪污、挪用城镇居民基本医疗保险基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的；
(三)擅自批准不属于城镇居民基本医疗保险报销项目部分的；
(四)擅自更改参保人待遇的；
(五)截留、挪用城镇居民基本医疗保险基金的；
(六)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的。
第三十三条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，按有关规定予以处理；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
(一)对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位，违规行为时常发生，影响城镇居民基本医疗保险工作正常进行的；
(二)不严格执行海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围，分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的；
(三)不严格执行诊疗规定，推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的；
(四)截留因病情需要须转往上一级定点医疗机构救治的病人的；
(五)不严格执行城镇居民基本医疗保险有关政策、规定，虚开发票，造成城镇居民基本医疗保险基金损失的；
(六)医务人员不验证、不登记诊治，或为冒名就医者提供方便的；
(七)违反城镇居民基本医疗保险用药规定，开大处方、假处方的；
(八)利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的；
(九)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定行为的。
第三十四条参保人有以下行为之一的，除向其追回统筹基金已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评教育；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理：
(一)虚开医疗费用发票、处方，骗取城镇居民基本医疗保险基金的；
(二)将《居民医保证》转借给他人就诊的；
(三)私自涂改医疗费用发票、病历、处方、检查报告或违规检查、授意医护人员作假的；
(四)将定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
第八章附则
第三十五条区域统筹区城镇居民基本医疗保险筹资标准和待遇支付标准，可根据经济社会发展水平和基金的实际运营情况，由省人事劳动保障部门会同省财政部门予以调整。
第三十六条本办法由省人事劳动保障部门负责解释。
第三十七条本办法自公布之日起实施。

㈤ 如何理解医疗保险费用偿付方式在医疗保险制度中的重要作用

1、减轻被保险人因疾病造成的经济负担

（1）政府补贴。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府往往采取价格补贴的办法，给予医疗服务提供机构以一定的财政补助，同时要求医院以低收费的形式收取医疗服务费用。

（2）由被保险人自己承担非医疗保险基本诊疗项日和医疗保碱合同中明确规定由个人承担的费用。

2、维持医疗保险基金的收支平衡

医疗保险好比蓄水池，保险筹资是其入水口，保险费用偿付是其出水口。按照“量入为出”的原则，确定合理的偿付旭围和偿付水平对于维持医疗保险基金收支平衡，促使医疗保险平稳运转和健束发展具有重要的意义。

3、调节供需双方的行为

医疗保险费用偿付直接影响医疗保险过程中各方的经济利益，因此不同的偿付方式对医疗服务供需双方的行为产生不同的经济激励。

4、决定医疗保险的政策走向

医疗保险费用偿付是医疗保险的基本职能之一，医疗保险偿付方式在诸多方面对医疗保险政策产生重要的影响。

(5)医保基金分配管理办法扩展阅读

医疗保险费用偿付的基本原则。

1、量入为出医疗保险费用偿付首先必须遵循量入为出的原则，即医疗保险机构对医疗费用偿付的总额，只能低于或等于可偿付总额，而不得超过医疗保险的筹资总额。这是因为医疗保险基金中，除90X以上用于补偿医疗费用外，保险公司还需留出部分基金用作风险储备金和管理费用。

2、权利与义务对等权利与义务对等的原则。在医疗保险费用的给付对象上体现“参保给付、未参保不给付”，即只有参加医疗保险的人才能得到医疗保险费用的偿付，未参加保险的人其医疗费用不得给付。

3、符合保险合同规范医疗保险费用偿付必须局限于医疗保险合同所规定的范围，合同规定范围之外的医疗费用，保险机构一般不予偿付。同时所偿付的医疗费用一般仅限于参保人因病就医时所发生的直接医疗费用，

对于其他非直接医疗费用，如就医交通费、伙食费、误工费、失业费，以及处理医疗差错或医疗事故等费用，医疗保险机构一律不予偿付。

4、有限偿付为了保证医疗保险的正常运行，维持医疗保险基金的收支平衡，促进被保险人承担必要的经济责任，医疗保险费用偿付金额一般以不超过参保人实际发生或支付的医疗费用为限。

㈥ 上海的社会保险管理办法

第一章 总则

第一条为规范社会保险经办机构经办社会保险基金的财务行为，加强社会保险基金管理，维护保险对象的合法权益，根据有关法律、法规及财政部、劳动和社会保障部《关于印发〈社会保险基金财务制度〉的通知》（财社字〔1999〕60号），结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市各级社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办的城镇职工基本养老保险基金（以下简称“基本养老保险基金”）、失业保险基金、城镇职工基本医疗保险基金（以下简称“基本医疗保险基金”）、工伤保险基金、生育保险基金、小城镇基本社会保险基金（以下简称“小城镇保险基金”）、

外来从业人员综合保险基金（以下简称“综合保险基金”）等社会保险基金。

第三条本办法所称社会保险基金（以下简称“基金”），是指为了保障社会保险对象的社会保险待遇，按照国家有关法律、法规及本市有关规定，由缴费单位和缴费个人分别按缴费基数的一定比例缴纳以及通过其他合法方式筹集的专项资金。

第四条基金财务管理的任务是：认真贯彻执行国家有关法律、法规和方针、政策，依法筹集和使用基金；建立健全财务管理制度，努力搞好基金的计划、控制、核算、分析和考核，并如实反映基金收支状况；严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金安全。

第五条为保证基金的按时、足额收缴和支付，经办机构根据工作需要，有权按规定要求缴费单位如实提供用工情况、工资表、财务报表等与社会保险有关的原始资料和数据。

第六条基金纳入单独的基金财政专户（以下简称“财政专户”），实行收支两条线管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第七条基金根据国家要求实行统一管理，按险种分别建账、分账核算，专款专用，自求平衡，不得相互挤占和调剂。

第二章 基金预算

第八条基金预算是指经办机构根据社会保险制度的实施计划和任务编制，经规定程序审批的年度基金财务收支计划。

第九条每年度终了前，由市经办机构按市财政部门和市社会保障部门规定的表式、时间和编制要求，根据本年度预算执行情况和下年度基金收支预测，编制下年度基金预算草案。

第十条市经办机构编制的年度基金预算，由市社会保障部门审核汇总后送市财政部门审核，市财政部门同意并报市政府批准后，由市财政部门及时通知市社会保障部门执行，并报财政部、劳动和社会保障部备案。

市社会保障部门要及时将批准的年度基金预算书面通知市经办机构。

第十一条市经办机构要严格按批准的年度基金预算执行，并认真分析基金收支情况，定期向市财政部门和市社会保障部门报告预算执行情况。

市财政部门和市社会保障部门要定期将预算执行情况按要求分别汇总上报财政部、劳动和社会保障部，并加强对基金运作的监控，发现问题迅速纠正。

第十二条遇特殊情况需要调整年度基金预算时，市经办机构要编制调整方案，由市社会保障部门审核并送市财政部门审核，市财政部门同意并报市政府批准后，由市财政部门及时通知市社会保障部门执行，并按照要求报财政部、劳动和社会保障部备案。

市社会保障部门要及时将批准的调整方案书面通知市经办机构。

第三章 基金筹集

第十三条基金按国家和本市有关征缴规定按时、足额地筹集，任何部门、单位和个人不得截留和减免。

第十四条基金收入包括社会保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、其他收入。

（一）社会保险费收入是指缴费单位和缴费个人按缴费基数的一定比例分别缴纳的基本养老保险费、失业保险费、基本医疗保险费、工伤保险费、生育保险费、综合保险费等收入。

（二）利息收入是指用社会保险基金购买国家债券或存入银行所取得的利息等收入。

（三）财政补贴收入是指同级财政给予基金的补贴收入。

（四）转移收入是指社会保险对象跨统筹地区流动而划入的基金收入。

（五）其他收入是指滞纳金及其他经市财政部门核准的收入。

上述基金收入项目按规定分别形成基本养老保险基金、失业保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、生育保险基金、小城镇保险基金、综合保险基金等。

第十五条基本医疗保险基金收入按规定分别计入基本医疗保险统筹基金、地方附加医疗保险基金和医疗保险个人账户基金。

（一）基本医疗保险统筹基金收入包括按规定应计入统筹账户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、统筹账户基金利息收入、财政补贴收入、其他收入。

（二）地方附加医疗保险基金包括按规定由缴费单位缴纳的地方附加医疗保险费收入、利息收入、财政补贴收入、其他收入等。

（三）医疗保险个人账户基金收入包括按规定应计入个人账户的缴费单位缴纳的基本医疗保险费收入、缴费个人缴纳的基本医疗保险费收入、个人账户利息收入、转移收入等。

第十六条经办机构应在市招投标委员会认定、公开招投标确定的国有或国有控股银行设立社会保险基金收入户（以下简称“收入户”）。

收入户的主要用途是：暂存由经办机构征收的社会保险费收入，暂存下级经办机构上解的基金收入，暂存该账户的利息收入以及其他收入等。市经办机构收入户除向市财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务。

第十七条经办机构要定期将征集的基金及利息收入缴存市财政专户。未按规定执行的，由市财政部门委托开户银行将基金收入划入财政专户。

缴存时，必须填制银行制发的进账单或划款凭证（一式多联），并填写收入项目和具体金额。市财政部门和经办机构凭该凭证记账。

第四章 基金支付

第十八条基金要根据社会保险的统筹范围，按照国家和本市规定的项目和标准支出，任何部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高开支标准。

第十九条基金支出包括社会保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出。

（一）社会保险待遇支出是指按规定支付给社会保险对象的基本养老保险待遇支出、失业保险待遇支出、基本医疗保险待遇支出、工伤保险待遇支出、生育保险待遇支出、小城镇保险待遇支出、综合保险待遇支出等。

（二）转移支出是指社会保险对象跨统筹地区之间流动而转出的基金支出。

（三）补助下级支出是指上级经办机构拨付给下级经办机构的基金支出。

（四）上解上级支出是指下级经办机构上解上级经办机构的基金支出。

（五）其他支出是指经市财政部门核准开支的其他非社会保险待遇性质的支出。

上述基金支出项目按规定分别构成基本养老保险基金支出、失业保险基金支出、基本医疗保险基金支出、工伤保险基金支出、生育保险基金支出、小城镇保险基金支出、综合保险基金支出等。

第二十条基本医疗保险基金的补助下级支出、上解上级支出和其他支出，在统筹账户中列支。

第二十一条基本养老保险待遇支出包括基本养老金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费、返回个人储存额和其他支出等。

（一）基本养老金是指支付给离休、退休（职）人员的基本生活费用和各种补贴。

（二）医疗补助金是指按规定支付给未实行医疗保险办法已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休（职）人员的医疗费用。

（三）丧葬抚恤补助费是指用于已纳入基本养老保险基金开支范围的离休、退休（职）人员死亡丧葬补助费用及其供养直系亲属的抚恤和生活补助费用。

（四）返回个人储存额是指职工个人因私出国出境定居、未到达退休年龄死亡或到达退休年龄不符合退休条件等，按规定将个人账户储存额返回给个人的费用。

第二十二条失业保险待遇支出项目包括失业保险金、医疗补助金、丧葬抚恤补助费、失业补助金和其他费用。

（一）失业保险金是指支付给失业人员在失业期间的基本生活费用。

（二）医疗补助金是指按规定支付给失业人员在领取失业保险金期间的医疗费用。

（三）丧葬抚恤补助费是指按规定支付给在领取失业保险金期间死亡的失业人员的丧葬补助费用及由其供养的配偶、直系亲属的抚恤金。

（四）失业补助金是指按规定支付给不具备领取失业保险金的失业人员的补助金。

（五）其他费用包括农民合同制工人一次性生活补助金及国家规定的其他费用。农民合同制工人生活补助金是一次性支付给合同期满不再续订或者提前解除劳动合同的农民合同制工人的生活补助费。

失业保险基金除用于失业保险待遇的足额发放外，结余部分可以用于职业培训、公共实训、职业介绍、岗位补贴、开业贷款担保贴息等促进就业项目，经市政府批准并报国务院备案后，还可用于其他促进就业项目。

第二十三条基本医疗保险待遇支出项目按规定分别形成社会统筹医疗保险待遇支出、地方附加医疗保险待遇支出、个人账户医疗保险待遇支出。

（一）社会统筹医疗保险待遇支出是指按本市医疗保险办法规定，在基本医疗保险统筹基金支付范围以内支付的医疗费用。

（二）地方附加医疗保险待遇支出是指按本市医疗保险办法规定，在地方附加基金支付范围以内支付的门诊医疗费用等。

（三）个人账户医疗保险待遇支出是指按本市医疗保险办法规定，由医疗保险个人账户基金开支的医疗费支出。

基本医疗保险统筹基金、地方附加医疗保险基金和医疗保险个人账户基金要划分各自的支付范围，不得相互挤占。

第二十四条工伤保险待遇支出包括因工致残支出、因工死亡支出。

因工致残支出是指医疗费用、一次性伤残补助金、1～4级伤残津贴、生活护理费、辅助器具费用、劳动能力鉴定费用。

因工死亡支出是指医疗费用、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金、丧葬补助金、劳动能力鉴定费用。

第二十五条生育保险待遇支出包括生育生活津贴、生育医疗费补贴。

第二十六条小城镇保险待遇支出包括养老、医疗、失业等待遇支出。

（一）养老待遇支出是指按规定领取的养老金以及家属按规定申领的丧葬补助费、供养直系亲属救济金、抚恤金等。

（二）医疗待遇支出是指按规定在发生住院、门诊大病时享受的医疗保险待遇。

（三）失业待遇支出是指按规定领取的失业保险金、失业补助金、医疗补助金以及家属按规定申领的丧葬补助费、供养直系亲属一次性抚恤金。

第二十七条综合保险待遇支出包括工伤、医疗、老年补贴等待遇支出。

（一）工伤待遇支出是指用于外来从业人员在参保期间发生工伤事故（或意外伤害）、患职业病，经鉴定后参照本市工伤待遇标准支付的费用。

（二）医疗待遇支出是指用于外来从业人员在参保期间因患病或者非因工负伤住院发生的医疗费，及按规定支付的日常医药费补贴。

（三）老年补贴待遇支出是指用于外来从业人员参保缴费满一年支付的老年补贴费用。

第二十八条经办机构应根据工作需要，在市财政部门和市社会保障部门共同认定的国有或国有控股银行按险种和支付级次分别设立社会保险基金支出户（以下简称“支出户”）。

支出户的主要用途是：接受市财政专户拨入的基金，暂存社会保险支付费用及该账户的利息收入，支付各类社会保险待遇的支出款项，划拨该账户资金利息收入到财政专户，上解上级经办机构或下拨下级经办机构基金。支出户除接收财政专户拨付的基金及该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务。

第二十九条市经办机构应根据批准的基金年度预算，按月填写市财政部门统一印制的用款申请书，并注明支出项目，加盖本单位用款专用章，在规定的时间内报送市财政部门并抄送市社会保障部门。对不符合规定的凭证和用款手续，市财政部门有权责成市经办机构予以纠正。市财政部门对用款申请审核无误后，在规定的时间内将资金拨入经办机构支出户。

第五章 基金结余

第三十条基金结余是指基金收支相抵后的期末余额。基本养老保险基金的结余包括统筹基金结余和个人账户基金结余，基本医疗保险基金的结余包括统筹基金结余、地方附加基金结余和个人账户基金结余。

第三十一条基金结余除根据经市财政部门和市社会保障部门商定、最高不超过规定预留的支付费用外，应全部用于购买国家债券或转存定期存款。任何部门、单位和个人不得动用基金结余进行其他任何形式的直接或间接投资。

第三十二条基金当年入不敷出时，按下列顺序解决：

（一）动用历年滚存结余中的存款；

（二）存款不足以保证支付需求的，可转让或提前变现用基金购买的国家债券，具体按财政部规定办理；

（三）转让或兑付国家债券仍不能保证支付需求时，由市财政部门给予适当支持；

（四）在财政给予支持的同时，根据需要按国务院有关规定报批后调整缴费比例。对国家未规定统一缴费比例的，可由市社会保障部门提出，经市财政部门审核并报市政府批准后，在国家规定的范围内，调整相应的缴费比例。

第六章 财政专户

第三十三条本办法所指的财政专户，是市财政部门按国务院有关规定设立的社会保险基金专用计息账户，在经市招投标委员会认定、招投标确定的国有或国有控股银行开设。

市财政专户、收入户和支出户只能在国有或国有控股银行开设。

第三十四条市财政专户的主要用途是：接收市经办机构征缴转入的社会保险费收入，接收收入户暂存的利息收入及其他收入，接收基金购买国家债券兑付的本息收入、该账户资金形成的利息收入以及支出户转入的利息收入等，接收市财政补贴收入等。

根据市经办机构的用款计划，向支出户拨付基金、购买国家债券。

第三十五条市财政专户发生的利息收入，直接计入市财政专户。市经办机构支出户产生的利息收入，及时划缴市财政专户。

市财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，出具财政专户缴拔凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交市经办机构记账和备查。

第三十六条财政补贴收入由国库直接划入财政专户。

市财政部门凭国库出具的拨款单记账，同时，市财政部门要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交市经办机构记账和备查。

第三十七条失业保险基金按规定调剂用于促进就业的资金。由市社会保障部门提出用款计划，市财政部门审核后，及时填制财政专户缴拨凭证，从财政专户内的失业保险基金中直接划入促进就业专项资金账户。市财政部门和经办机构凭财政专户缴拔凭证记账。

第三十八条由市财政部门根据市社会保障部门提出的意见，在双方共同协商的基础上，及时将基金按规定用于购买国家债券或转存定期存款。

市财政部门凭银行出具的原始凭证记账。同时，要出具财政专户缴拨凭证，并附加盖专用印章的原始凭证复印件，交经办机构记账和备查。

第七章 资产与负债

第三十九条资产包括基金运行过程中形成的现金、银行存款（含收入户存款、财政专户存款、支出户存款）、债券投资、暂付款项等。

经办机构负责现金的保管、押运、管理，建立健全内部控制制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院发布的《现金管理暂行条例》。

各级经办机构要及时办理基金存储手续，按月与开户银行对账。市经办机构和市财政部门要定期相互对账，保证账账、账款相符。

用基金购买的国家债券视同货币资金，由市财政部门商市社会保障部门委托开户银行代为妥善保管，确保账实相符。

暂付款项要定期清理，及时收回。

第四十条负债是指基金运行过程中形成的各种借入款项和暂收款项等。借入款项和暂收款项要定期清理，及时偿付。因债权人等特殊原因确实无法偿付的，由市经办机构查明原因提出申请，经市财政部门批准后，转入相关基金的其他收入。

第八章 基金实物资产

第四十一条基金实物资产是指依据市人大审议通过的《上海市城镇职工社会保险费征缴若干规定》，市政府2002年发布的《上海市社会保险费征缴实施办法》（市政府第117号令），由经营困难的单位提供有处置权的资产备案登记后，经市劳动保障局批准缓缴社会保险费的，缓缴期满未按缴费计划足额缴纳社会保险费的，由市劳动保障局依法申请法院强制执行，由法院裁定给市社会保险经办机构管理的实物资产。

第四十二条实物资产由市社会保险经办机构单独设账，按法院裁定价格计入。已形成的实物资产应适时变现，变现取得的净收入，全部计入当期社会保险费收入。

第九章 基金决算

第四十三条每年度终了后，市经办机构应根据市财政部门规定的表式、时间和要求，编制年度基金财务报告。财务报告包括资产负债表、收支表、有关附表以及财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明和分析基金的财务收支及管理情况，对本期或下期财务状况发生重大影响的事项，以及其他需要说明的事项。经办机构可根据工作需要，增加基金当年结余率、社会保险费实际收缴率等有关财务分析指标。

编制年度基金财务报告必须做到数字真实、计算准确、手续完备、内容完整、报送及时。

第四十四条市经办机构编制的年度基金财务报告在规定期限内经市社会保障部门审核汇总后，送市财政部门审核，经市财政部门同意后报市政府批准。批准后的年度基金财务报告为基金决算。

第四十五条市财政部门和市社会保障部门要将市人民政府批准的基金年度决算分别上报财政部、劳动和社会保障部。

第十章 监督与检查

第四十六条经办机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期向社会公告基金收支和结余情况，并接受社会对基金管理的监督。

第四十七条市社会保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对收入户、支出户和财政专户内的基金收支和结余情况进行监督检查，发现问题及时纠正，并向市政府和市社会保障基金监督委员会报告。

第四十八条缴费单位未按规定缴纳社会保险费的，由社会保障部门责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收所欠款额的2‰的滞纳金。

第四十九条下列行为属于违纪或违法行为：

（一）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（二）擅自增提、减免社会保险费；

（三）未按时、未按规定标准支付社会保险待遇的有关款项；

（四）未按时将基金收入存入财政专户；

（五）未按时、足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第五十条有第四十九条所列行为的，应区别情况、限期纠正，并作财务处理：

（一）即时追回基金；

（二）即时退还多提、补足减免的基金；

（三）即时足额补发或追回社会保险待遇的有关款项；

（四）即时缴存财政专户；

（五）即时足额将财政专户基金拨付到支出户；

（六）国家法律、法规及财政部规定的其他处理办法。

第五十一条对有第四十九条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员的直接责任者的处罚，按《中华人民共和国行政处罚法》、《财政违法行为处罚处分条例》、《社会保险费征缴暂行条例》等执行。触犯刑律的，依法追究刑事责任。

对单位和主管人员以及直接责任者处以的罚款，应及时上缴国库。

第十一章 附则

第五十二条本办法所称市社会保障部门，包括市劳动保障局、市医保局。

第五十三条本市社会保险基金专用票据，由市财政部门统一印制。

第五十四条由市财政部门会同市社会保障部门根据本办法制定实施细则，并上报财政部、劳动和社会保障部备案。

第五十五条本市农村养老保险基金、残疾人就业保障金等的管理，参照执行本办法。

第五十六条本办法由市财政局会同市劳动保障局、市医保局解释和修订。

第五十七条本办法自2007年1月1日起施行，凡与本办法不一致的，一律以本办法为准。

上海市财政局

上海市劳动和社会保障局

上海市医疗保险局

二○○六年十月三十日

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医院医保提出与瘦弱占比管理办法，忙也是工资半职吧？