医疗机构医保基金使用管理办法

❶ 医疗保险制度的存在问题

但是，我们也应当看到，我国医疗保险仍存在不少问题，有些问题还非常严重，甚至到了制约经济体制改革顺利推进的程度。这些问题可以归纳为以下几个方面：
1、“以药养医”是目前我国医改所面临的最核心的问题
政府对医疗机构投入资金不足、供给能力弱，又将医疗机构推入市场让其自身适应市场、自负盈亏，这样的做法导致了绝大多数医院不得不选择“以药养医”这种方式来维持医院的正常收入和运行。久而久之，“以药养医”这种方式就变成了医院在市场经济之中追求利益最大化的工具，医疗机构丧失了其公益性的性质，群众看病时的负担越来越重。其实问题的根源就在于政府对医疗机构的投入不够。在2011年，中国GDP总额为47.16万亿元。据财政部发布的《2011年公共财政收支情况》，财政收入为103740亿元，其中医疗卫生支出6367亿元，仅占GDP总额的1.35%，比许多国家的医疗投入比例都低。而且这6367亿元也并不是全花在对每个老百姓的医疗服务上，去除卫生部门三公消费、基建等其他项目外，用在全国百姓和医疗机构身上的，就只剩下20%左右。这使得大多数省份的财政补助占公立医院收入的比例都不到5%，甚至还有低于2%的，这样也迫使医院不得不从药品、器材之中获得资金来维持正常运转。2、医保政策的公平性和多样性有待提高
由于诸多历史性的原因和地区制度差别而形成的医保差别对待依然存在，不同人群和不同地区的医疗水平存在着很大的差距，仍有部分人员由于各种原因未参加医疗保险。各地医保中心都有针对各自地区的政策，造成各地区医保病种、报销比例都存在差异，全国各地区各种险种也缺乏统筹规定和有效的相互衔接。因此，这种全国性的制度的公平性还有待提高。随着社会发展，就业形式呈现多样化，医疗保险的险种需求的多样性逐渐显露出不足。并且参保人员转移工作和地区出现的医保衔接困难、“一卡通”措施不完善的现象，也暴露出对于医保政策多样性的需求。3、医保政策管理制度不够健全
由于我国各地区经济发展水平不同，医疗保险政策分别实行以省、市、县各级分级管理或者以行业统筹为主的分割管理。医保基金共济能力差，无法做到顺利应用于全国。基本医疗保险基金、补充医疗保险基金、大额商业保险基金在应用衔接上缺少协调性，多种医疗保险基金无法最有效地发挥功能。医保资金涉及政府、医疗保险中心、参保人员和医院等环节。时常发生医患关系紧张，参保单位缴纳医疗保险基金不足、参保群众套取个人医保账户资金、骗取医保基金、医疗机构和医药代表的暗箱操作等现象也经常出现。因此，国家需要制定强有力的规定来统筹协调医保资金的使用，以保证我国全民医保事业的可持续发展。4、医保基金风险的可控性需要加强
医疗保险基金是医保制度的主要组成部分。基金的安全可控性是我国医保政策实施成功的前提和关键。我国已经步入老龄化社会，特有的年龄结构在很大程度上影响医保的筹资和收入，老龄化趋势直接导致了医保基金支出的负担并且提高了基金的风险性。特殊类型疾病、老年慢性病、长期住院护理等费用的增加会危及医保基金的可控性。与此同时，随着科学技术水平的不断提高，在医疗领域也随之出现越来越多的新药品、新技术、新治疗手段。这些新技术方法的出现会直接导致医疗费用的增加，使得医保基金支出风险大大增加。医保中心、参保群众和医疗机构组成了三个互相关联的利益主体。参保群众追求医疗服务的最优化，医疗机构追求获得利益的最大化。医保基金也因此存在着不断增长的支出风险。参保群众和医院套取医保基金、医务人员获得药品回扣、诱导患者过度医疗消费等违法现象也时有发生。
5、医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。医疗保险各分制度板块结构的特点，使政府在分配医疗保险资源上受到很大限制，医疗卫生设施部门间、行业间、城乡间的差别巨大，上海、北京、广州等中心城市集中了全国最优秀的医药人才、最先进的诊疗设备，经济欠发达地区医疗设施远远满足不了需要。机关、事业单位以及企业举办的医疗机构，其医疗卫生资源供过于求，利用率低下，浪费严重。而农村的医疗卫生资源严重短缺，供不应求，看病难、吃药难的问题非常普遍，农村这种缺医少药的问题，使一些地方的防病、防疫能力不断下降。以医院床位为例，农村人口占全国总人口75%以上，1995年，城市医院病床占全国医院床位的52.3%，农村占47.7%，城乡医疗服务设施分布极不平衡。我国医疗保险供给是由劳动者所处的经济组织的性质决定的，医疗费用主要由劳动者所在单位进行核算。由于本单位供款、职工年龄结构、身体素质、职业病概率等差异，使单位或企业之间医疗费用负担畸轻畸重，甚至出现医疗费用不堪重负的现象，影响了劳动力的生产和再生产，使企业生存、发展环境恶化，造成企业市场准入规则和竞争机制的扭曲。
6、医疗费用急剧膨胀，“免费搭车”现象严重。我国城镇职工医疗属直接免费型保障，被保险人只需支付微额挂号费，就可直接进入消费领域，参与医疗保险资源的分配，其消费的数额不受限制，这就容易出现小病大治、无病也治、开大方、开人情方、一人看病全家吃药的现象。据有关部门估计，不合理的医疗费用支出约占全部医疗费用的20.3%。1978年，全国职工医疗费用27亿元，1997年增加到 774亿元，增长28倍，年递增约19%，而同期财政只增长6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度远远高于同期财政的增长速度。医疗消费的无节制，导致少数地方医患相互勾结、道德沦丧的情况。有的人到医院开药，到药店套现。有的处方竟能开出电视机、洗衣机等生活日用品。有的地方在医院旁边总有林林总总的药品收购小店。我国医疗费用急剧膨胀的原因，除由于药品、医疗卫生管理体制不顺而造成的以药补医以及医药生产成本上升和药品销售不规范的因素外，上述人为因素不能不引起我们的思考和警惕。

❷ 关于医保报销（起付线以上）的两种情况，该如何操作

我有点不明白，我们单位现有一种情况，一名员工拿来全年药费票据，其中6月后的票据写专着已属经实时结算共共1000元，1-3月份的票据只有上传号码，没有实时结算字样共900元，现在进行报销，我是报哪部分呢？是报销900元呢？还是报销1900-18000=100元呢？

❸ 哪些行为属于医保骗保行为

医保骗保的行为复有：制

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

(3)医疗机构医保基金使用管理办法扩展阅读：

医疗保险监督的主要对象有：

对参保单位的监督。对参保单位监督的主要内容有：

①防止选择性参保。防止参保单位只让年老、体弱、多病的职工参保，不让年轻、健康的职工参保。

②防止少报工资总额。社会统筹医疗保险基金是以职工工资总额为基数进行收缴的，职工工资总额的多少直接决定医疗保险基金的稳定与安全，为此，必须对参保单位的工资总额进行审核和监督。

③防止突击参保。防止有些单位在职工出现严重疾病时，突击参加医疗保险。

❹ 医疗机构捐赠医疗救助基金是否算套取医保基金

骗取医保基金的处理措施：

根据《劳动保障监察条例》和《行政处罚法》的规定进行处理：

一、依法追回被骗取的医保统筹基金;

二、对定点医院处以骗取金额两倍的罚款;

三、责令医院进行书面检查，按照医疗保险的有关规定进行为期3个月的整改，并要求整改期间不得收治参保病人，整改期满如达不到要求，将按规定取消该院的医疗保险定点医疗机构资格。

医疗保险基金是指国家为保障职工的基本医疗，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。

医疗保险工作属劳动保障业务范围。参保个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户;参保单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户的部分外，全部作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理，统一调剂使用，个人账户主要用于支付门诊和购药费用，统筹基金主要用于支付参保人员住院、门诊特定项目及部分慢性病和家庭病床的医疗费用。大病医疗救助基金用于支付参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用。

我国目前推行的城镇职工基本医疗保险制度的筹集模式是社会统筹与个人账户相结合模式，即通过用人单位和职工按照工资总额的一定比例缴纳基本医疗保险费，形成社会医疗统筹基金和个人医疗账户基金。

❺ 制定医保基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构是什么意思

按照国家关于基本医疗保险费用结算管理的要求，各地不论采取何种结算方式，都要按以收定支、收支平衡的原则，确定基金支出总量，并根据定点医疗机构的级别和类别以及所承担的基本医疗保险服务量，预定各定点医疗机构的定额控制指标。

规定基金支出总量，主要的目的有二：一是为了对医、保双方形成费用约束机制，让社会保险经办机构有多少钱办多少事，让定点医疗机构对社会保险经办机构的支付能力和支付额度心中有数，以提高医疗机构的费用意识，确保基本医疗保险统筹基金收支平衡。二是符合基本医疗保险基金管理的要求，按照收支两条线管理的原则，基本医疗保险保险基金要建立预决算制度，按照基本医疗保险基金使用预算，必然要求社会保险经办机构在支出前就有个支出总量的控制指标，如果没有这个支出总量控制，就难以保证基金预算的执行。

预定各定点医疗机构的定额控制指标，是落实基金支出总量控制的必要措施，同时也是明确医疗保险机构和医疗服务机构在实施基本医疗保险服务和费用控制方面各自的责任、权力和义务，为费用结算审核制定合理依据的重要手段。没有这种定额控制的具体量化的指标，在费用结算审核时，就无以为据，同时也难以界定医疗服务的纠纷和费用支付范围的纠纷。

❻ 天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。
第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：
（一）协议双方法人基本情况；
（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；
（三）医保基金结算方式和结算标准；
（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；
（五）协议中止、解除、终止的条件；
（六）协议有效期限；
（七）应当约定的其他内容。
第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：
（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。
第八条 定点零售药店应当具备下列条件：
（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；
（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；
（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；
（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；
（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；
（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。
第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。
第十条 考察的主要内容包括：
（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；
（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；
（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；
（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；
（五）医疗服务质量情况；
（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；
（七）医疗服务资源实际利用情况；
（八）患者满意率测评情况。
第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。
第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。
第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。
第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。 第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。
第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；
（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；
（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；
（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；
（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；
（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；
（七）重复收费、分解收费；
（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；
（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；
（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；
（十二）其他造成医保资金损失的行为。
第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。
第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：
（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；
（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；
（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；
（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；
（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；
（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；
（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；
（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；
（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；
（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；
（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；
（十三）其他造成医保资金损失的行为。
第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。
第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。
第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：
（一）编造医疗文书或医学证明；
（二）不核实患者医保身份；
（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；
（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；
（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；
（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；
（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；
（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；
（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；
（十）其他造成医保资金损失的行为。
第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。
第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师（药师）名录。 第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。
第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：
（一）冒用他人医保凭证看病购药；
（二）将本人的医保凭证借给他人使用；
（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；
（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；
（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；
（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；
（七）其他造成医保资金损失的行为。
经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。
第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。 第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。
第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。
第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。 第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。
第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。
第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。
第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。 第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。
第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。 第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。
天津市人力资源和社会保障局
天津市卫生局
天津市财政局
天津市食品药品监督管理局
天津市发展和改革委员会
二○一○年四月二十三日

❼ 如何理解基本医疗保险统筹基金的起付标准

医疗保险主要由地方政策调控。受制于当地的经济发展水平，各地的起付线标准各不一样。起付线标准主要与医院的等级挂钩。

1、医保起付线是“基本医疗保障”的起付标准。按照“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的基本医疗保险制度改革原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费。

2、自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个人先负担的住院医疗费数额标准，就是医保基金支付参保人员住院医疗费的“起付线”。起付标准以下的住院医疗费由病员个人负担。

3、一级医院的起付线最低，三级医院的起付线最高，二级医院的起付线居中。部分城市也增设异地医院的起付线标准，高于本地三级医院的起付线。

4、在一个结算年度内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%。二级医院起付标准为300元，报销比例为60%。一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

(7)医疗机构医保基金使用管理办法扩展阅读

基本医疗保险基金应当以收定支，收支平衡。主要是由用人单位缴纳的基本医疗保险费；职工个人缴纳的基本医疗保险费；基本医疗保险费的利息；基本医疗保险费的滞纳金；依法纳入基本医疗保险基金的其它资金等五部分构成。

1、行政机关由各级财政安排。

2、财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。

3、企业在职工福利费中开支。

4、进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按统筹地区上年度职工社会平均工资的60%为基数缴纳。

5、挂编、请长假、未进再就业服务中心、停薪留职等人员的医疗保险费由原单位代收代缴。

❽ 医疗保险的相关政策

国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求1999年内全国基本建立职工基本医疗保险制度。
基本医疗保险的含义： 就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会 提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。
1．城镇职工基本医疗保险制度的框架是什么？
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要求，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：
一是建立合理负担的共同缴费机制。
基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。
二是建立统筹基金与个人帐户。
基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。
三是建立统帐分开、范围明确的支付机制。
统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。
四是建立有效制约的医疗服务管理机制。
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。
五是建立统一的社会化管理体制。
基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。
六是建立完善有效的监管机制。
基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。
这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一中国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。
2．哪些单位和职工必须参加基本医疗保险？
按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前中国社会保险制度中覆盖范围最广的险种之一。
但对乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，国家明确由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到对这部分人群管理的状况和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险，而管理能力又跟不上，则有可能导致医疗费用支出控制不住，增加基金超支的风险。
3．个人如何缴纳基本医疗保险费？
首先，各统筹地区要确定一个适合当地职工负担水平的个人基本医疗保险缴费率，一般为工资收入的2%。其次，由个人以本人工资收入为基数，按规定的当地个人缴费率缴纳基本医疗保险费。个人缴费基数应按国家统计局规定的工资收入统计口径为基数，即以全部工资性收入，包括各类奖金、劳动收入和实物收入等所有工资性收入为基数，乘以规定的个人缴费率，即为本人应缴纳的基本医疗保险费。第三，个人缴费一般不需个人到社会保险经办机构去缴纳，而是由单位从工资中代扣代缴。
4．如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户？
个人帐户的注入资金来自于个人缴费和单位缴费两部分：个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户。单位缴费一般按30%左右划入个人帐户。但由于每个年龄段职工的医疗消费支出水平存在很大差别，因此在统筹地区确定单位缴费记入每个职工划入帐户比例时，要考虑年龄因素，确定不同年龄档次的不同划入比例。确定单位缴费划入个人帐户的具体比例，由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。
5．参加基本医疗保险的职工死亡之后其个人帐户如何处理？
职工个人医疗保险帐户的本金和利息均归职工个人所有，可以结转使用和继承。因此，参加基本医疗保险的职工死亡后，其个人医疗帐户仍有余额的，可作为遗产，由其亲属按《继承法》规定实施继承。同时，其个人医疗帐户台帐、《职工医疗社会保险手册》由医疗社会保险机构收回注销。
6．参保职工就医，如何按规定享受基本医疗保险待遇？
首先，参保人员要在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可按处方到定点零售药店处购药品。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生医疗费用，除符合急诊、转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。
其次，所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。超出部分，基本医疗保险基金将按规定不予支付。
第三，对符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人帐户支付范围。属于统筹基金支付范围的医疗费用，超过起付标准以上的由统筹基金按比例支付，最高支付到“封顶线”为止。个人也要负担部分医疗费用，“封顶额”以上费用则全部由个人支付或通过参加补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。起付标准以下医疗费用由个人帐户解决或由个人自付，个人帐户有结余的，也可以支付统筹基金支付范围内应由个人支付的部分医疗费用。
7．医疗保险参保职工如何选择定点医疗机构？
根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）的规定，参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。
除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。
参保人员对选定的定点医疗机构，可在1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。
8．企业职工因患病来不及到定点医疗机构就医治疗时能否报销医疗费用？
根据劳动保障部等部门《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发[1999]14号）规定，参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。因此，职工如患急病确实来不及到选定的医院医治，自己到附近的医院诊治，持有医院急诊证明，其医药费用，可由基本医疗保险基金按规定支付。
9．什么是医疗期？对患病或非因工负伤职工的医疗期有何规定？
根据原劳动部1994年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》的规定，医疗期是指用人单位职工因患病或非因工负伤而停止工作治病休息，用人单位不能解除劳动合同的时限。
原劳动部1994年发布的《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》，对医疗期主要有以下几条规定：
1．企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。实际工作年限10年以下的，在本单位工作5年以下的为3个月；5年以上的为6个月。实际工作年限在10年以上的，在本单位工作5年以下的为6个月；5年以上10年以下的为9个月；10年以上15年以下的为12个月；15年以上20年以下为18个月；20年以上的为24个月。
（2）医疗期3个月的按6个月内累计病休时间计算；6个月的按12个月内累计病休时间计算；9个月的按15个月内累计病休时间计算；12个月的按18个月内累计病休时间计算；18个月的按24个月内累计病休时间计算；24个月的按30个月内累计病休时间计算。
3．企业职工在医疗期内，其病假工资、疾病救济费和医疗保险待遇按照有关部门规定执行。
4．企业职工非因工致残和经医生或医疗机构认定患有难以治疗的疾病，在医疗期内医疗终结，不能从事原工作，也不能从事用人单位另行安排的工作的，应当由劳动鉴定委员会参照工伤与职业病致残程度鉴定标准进行劳动能力的鉴定（自2002年4月5日之后，按《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》（劳社部发[2002]8号）执行）。被鉴定为一至四级的，应当退出劳动岗位，中止劳动关系，办理退休、退职手续，享受退休、退职待遇；被鉴定为五至十级的医疗期内不得解除劳动合同。
5．医疗期满尚未痊愈者，被解除劳动合同的经济补偿问题按照有关规定执行。
10．农民工参加基本医疗保险吗？
劳动和社会保障部《关于贯彻两个条例扩大社会保障覆盖范围加强基金征缴工作的通知》（劳社部发〔1999〕10号）规定，农民合同制职工参加单位所在地的社会保险，社会保险经办机构为职工建立基本医疗保险个人帐户。农民合同制职工在终止或解除劳动合同后，社会保险经办机构可以将基本医疗保险个人帐户储存额一次性发给本人。
11、农村医保补偿范围与标准？
大病补偿：
1、镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次性或全年累计应报医疗费超过5000元以上分段补偿，即5001-10000元补偿65%，10001-18000元补偿70%。
2、镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿年限额1.1万元。
住院补偿：
1、报销比例：镇卫生院报销60%;二级医院报销40%;三级医院报销30%。
2、报销范围：
A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额200元;手术费(参照国家标准，超过1000元的按1000元报销)。
B、60周岁以上老人在乡镇卫生院住院，治疗费和护理费每天补偿10元，限额200元。
门诊补偿：
1、村卫生室及村中心卫生室就诊报销60%，每次就诊处方药费限额10元，卫生院医生临时补液处方药费限额50元。
2、镇卫生院就诊报销40%，每次就诊各项检查费及手术费限额50元，处方药费限额100元;二级医院就诊报销30%，处方药费限额200元;三级医院就诊报销20%，处方药费限额200元。
3、中药发票附上处方每贴限额1元。
4、镇级合作医疗门诊补偿年限额5000元。
上面就是介绍补偿范围与标准，但是不是什么情况下都有补偿，以下情况是不属报销范围的：自行就医(未指定医院就医或不办理转诊单)、自购药品、公费医疗规定不能报销的药品和不符合计划生育的医疗费用;门诊治疗费、出诊费、住院费、伙食费、陪客费、营养费、输血费(有家庭储血者除外，按有关规定报销)、冷暖气费、救护费、特别护理费等其他费用;车祸、打架、自杀、酗酒、工伤事故和医疗事故的医疗费用;矫形、整容、镶牙、假肢、脏器移植、点名手术费、会诊费等报销范围内，限额以外部分。 其实，消费者完全可以在年轻时未雨绸缪，做好终身医疗险的规划，年轻时交保费，年老时就无后顾之忧。

❾ 医保统筹支付就是报销多少

有的地区统筹的部分是即时结算的不需要参保人员自己垫付有些地区是参保内人自己垫付后再报容销。总的说统筹支付就是保险公司应当承担的部分。

统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一调剂使用，主要用于支付参保职工发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等。医疗保险统筹基金实行专项储存、专款专用，任何单位和任何个人都不得挪用。

(9)医疗机构医保基金使用管理办法扩展阅读

1、患者看病时直接付费与医院，然后由患者与医保机构结算；

2、患者看病时不直接付费，由医院与医保机构相互结算；

3、 医保机构与医院采用定额预算管理，医保机构逐月拨付医疗费用，年终总结算。一般情况下，基金出险是由于采用了事后结算的方式，因为医疗机构的医疗消费形式发生在前，结算在后，也就是说，作为结算本身已经失去了对医疗行为的制约能力。