医保基金管理办法

① 职工医疗保险政策

【内容分类】 医疗保险
【颁布单位】 国务院
【颁布日期】 19981214
【实施日期】 19981214
【发 文 号】 国发〔1998〕44号
国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定
国发〔1998〕44号
各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。在认真总结近年来各地医疗保险制度改革试点经验的基础上，国务院决定，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。
一、改革的任务和原则
医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
二、覆盖范围和缴费办法
城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。
基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹（以下简称统筹地区）。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
三、建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户
要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30％左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。
统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。
四、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。
社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。
各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
五、加强医疗服务管理
要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
六、妥善解决有关人员的医疗待遇
离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
七、加强组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要切实加强领导，统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。各地要按照建立城镇职工基本医疗保险制度的任务、原则和要求，结合本地实际，精心组织实施，保证新旧制度的平稳过渡。
建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。各省、自治区、直辖市人民政府要按照本决定的要求，制定医疗保险制度改革的总体规划，报劳动保障部备案。统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。
劳动保障部要加强对建立城镇职工基本医疗保险制度工作的指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，共同努力，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
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② 医疗保险条例

第一章总则

第一条为保障城镇从业人员的基本医疗，合理利用医疗资源，根据国家的有关规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险：

（一）企业及其从业人员；

（二）机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员；

（三）部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。

上述单位的退休人员适用本条例。

第三条建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗帐户（以下简称个人帐户）与基本医疗统筹基金（以下简称统筹基金）支付相结合的制度。

个人帐户的所有权属于个人。统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员。

第四条基本医疗保险费由用人单位和从业人员双方共同负担。

第五条基本医疗保险原则上以市、县、自治县为统筹单位，实行属地化管理。

第六条基本医疗保险费由本省地方税务机关（以下简称征收机关）征缴。

第二章基本医疗保险费征缴

第七条基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。

第九条从业人员本人月工资总额超过所在市、县、自治县从业人员上年度社会月平均工资300％以上的部分，不缴纳基本医疗保险费，也不作为核定个人帐户定额的基数。

第十条用人单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，必须到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记。登记事项发生变更或者依法终止缴纳义务时，应当及时办理变更登记或者注销登记。社会保险经办机构应当将登记情况及时通知征收机关。

用人单位应当在办理基本医疗保险登记手续后的10日内，按照有关规定到征收机关办理缴纳基本医疗保险费登记。

第十一条用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费数额，由用人单位按月向征收机关申报，并由征收机关核定。

用人单位不按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关暂按该单位上月缴费数额的110％确定应缴数额；没有上月缴费数额的，征收机关按该单位的经济状况、从业人员人数等有关情况确定其应当缴纳人数和金额。缴费单位补办申报手续并按规定数额缴纳基本医疗保险费后，由征收机关据实结算。

第十二条基本医疗保险费按月征缴，用人单位和从业人员应当在规定的期限内向征收机关缴纳基本医疗保险费。从业人员个人应当缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。

基本医疗保险费不得减免。

第十三条缴纳基本医疗保险费的工资总额的构成，按国家有关规定计算。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，按国家有关财务规定列支。

基本医疗保险费不计入个人当期的工资收入，免征个人所得税。

用人单位不得以为从业人员缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条基本医疗保险缴费实行年检制度。凡未经征收机关办理基本医疗保险缴费年检手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检手续。

用人单位在办理营业执照注销手续时，工商行政管理部门应当先审核由社会保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。

第十五条从业人员退休后，本人不再缴纳基本医疗保险费，所在单位也不再为其缴纳基本医疗保险费。

第十六条用人单位依法破产、关闭以及因其他原因终止的，或改制减员达2／3以上的，其退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不足10年的，应当交纳基本医疗保险基金补偿金。基金补偿金按每名退休人员现年至75周岁的年数乘以同期退休人员平均基本医疗费的标准计算，从清算后变现的资产中一次性缴纳，确无能力缴纳的，其处理办法由省人民政府另行规定。国家另有规定的，从其规定。

第十七条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。

用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及利息、滞纳金、罚款。国家另有规定的，从其规定。

第十八条本条例实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第三章基本医疗保险基金管理

第十九条从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人帐户。

用人单位缴纳基本医疗保险费的25—35％用于建立退休人员和从业人员的个人帐户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金。

第二十条基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，全部用于从业人员和退休人员的基本医疗，不得挪作他用。

第二十一条基本医疗保险基金的计息办法按国家有关规定执行，个人帐户和统筹基金应得利息分别计算和划入。

第二十二条个人帐户不得提取现金，不得透支，超支不补，节余滚存使用。从业人员、退休人员死亡时，其个人帐户的资金余额可以继承。

第二十三条用人单位不得违反本条例规定为其从业人员或者其他人员增加个人帐户资金。

第二十四条社会保险经办机构应当为从业人员和退休人员建立基本医疗保险档案，发给基本医疗保险证件。

第二十五条迁离本省或者在本省内流动的，个人帐户的资金余额可以转移使用；无法转移的，应当退还本人。

划入统筹基金的基本医疗保险费，归原统筹单位全体参保人员所有，不予转移，也不退还。

第二十六条基本医疗保险基金的年度预算、决算，应按国家和本省有关规定编制和审定。

第四章基本医疗保险待遇

第二十七条依照本条例缴纳基本医疗保险费的用人单位的人员，享受基本医疗保险待遇。

第二十八条个人帐户用于支付统筹基金支付范围之外的医疗费；个人帐户不足支付的，由本人自负。

第二十九条严重疾病住院治疗的医疗费，按下列办法支付：

（一）起付标准原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的9％—11％。

（二）最高支付限额原则上控制在市、县、自治县从业人员上年度年社会平均工资的3—5倍。

（三）起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费，主要由统筹基金支付，个人负担一定比例。对退休人员负担医疗费的比例，给予适当照顾。

严重疾病的范围，起付标准、最高支付限额的具体标准，起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例，由省人民政府确定。

第三十条起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目和乙类目录的药品，其个人自付比例，由省人民政府确定。

第三十二条霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全部支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

第三十三条国家公务员及符合规定的其他人员，在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助。

为解决前款规定以外人员最高支付限额以上的医疗费用问题，省人民政府可以组织实施补充医疗保险。

第三十四条凡参加基本医疗保险时年满50岁，且按国家规定计算连续工龄或工作年限不足5年的人员，参加基本医疗保险满1年后，方能享受统筹基金支付医疗费的待遇。

第三十五条本条例规定的缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。

上款所称视同缴费年限，指本条例施行前符合国家规定的连续工龄或工作年限。

第三十六条本条例修订施行后退休的从业人员，缴纳基本医疗保险费的年限，男性满30年、女性满25年的，退休后其基本医疗保险待遇标准按本条例规定执行。

从业人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限未达到前款规定的，缴费年限每少1年，其退休后享受的基本医疗保险待遇，在规定的待遇标准上相应降低5％。

第三十七条退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费满10年的，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费，不影响其享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

退休人员在退休前实际缴纳基本医疗保险费不满10年，退休后原单位不缴纳基本医疗保险费的，不享受本条例规定的退休人员基本医疗保险待遇。

第三十八条从业人员、退休人员因酗酒、自杀自残、违法犯罪等支出的医疗费，统筹基金不予支付。

因交通肇事及医疗事故等支出的医疗费，按国家有关规定办理。

第三十九条经社会保险经办机构批准在异地医疗机构治疗，退休人员在异地居住1年以上的，其基本医疗保险待遇依照本条例执行。

第四十条从业人员、退休人员在国外或者香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用依照本条例执行。

第五章基本医疗保险的医疗服务管理

第四十一条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、经贸、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险药品目录。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同计划、财政、卫生行政、药品监督管理部门确定基本医疗保险诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。

使用未纳入基本医疗保险范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施，其费用统筹基金不得支付。

第四十二条省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同卫生行政、药品监督管理部门制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法。

省劳动保障行政部门根据国家有关规定，会同药品监督管理部门制定基本医疗保险定点药店管理办法。

劳动保障、卫生行政和药品监督管理部门对定点医疗机构和定点药店的资格实行动态管理。

第四十三条劳动保障、卫生行政、药品监督管理部门和社会保险经办机构依据定点医疗机构和定点药店管理办法，按中西医并举，社区、专科和综合医疗机构兼顾，方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构和定点药店，并向参保人员公布。

第四十四条病人使用个人帐户时，可以在任何一个定点医疗机构和定点药店就医、购药。

医疗费用按规定由统筹基金支付的，病人应当到指定的定点医疗机构就医。

第四十五条统筹基金支付医疗费用，根据总量控制原则，可以实行总额预付制结算。

社会保险经办机构可以根据定点医疗机构的医疗服务数量、质量及参保人员合法医疗权益保障情况，对预付的统筹基金数量进行调控。

第四十六条定点医疗机构和定点药店应当遵守国家和本省医药卫生和基本医疗保险规定，不得以任何方式损害参保人员的合法医疗权益。

定点医疗机构必须向病人告知有关医疗服务及收费明细情况。

第四十七条基本医疗服务项目的收费标准由省劳动保障和价格管理部门会同卫生行政、财政等部门制定和修订，并报省政府批准。

基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。

违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的，基本医疗保险基金各帐户不支付超标准的医疗费。

第六章基本医疗保险的组织管理和监督

第四十八条省劳动保障行政部门是本省城镇从业人员基本医疗保险的行政主管机关，其职责是：

（一）编制从业人员基本医疗保险事业发展规划；

（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的财务管理制度、统计制度和内部审计制度；

（三）对全省基本医疗保险工作进行监督管理，依法行使行政处罚权；

（四）每年向社会公告基本医疗保险工作情况；

（五）其他应当由行政主管机关履行的职责。

市、县、自治县劳动保障行政部门依照规定，对本行政区域内城镇从业人员基本医疗保险工作进行管理和监督。

第四十九条社会保险经办机构负责管理城镇从业人员基本医疗保险业务，其职责是：

（一）负责办理基本医疗保险登记；

（二）管理基本医疗保险基金；

（三）对基本医疗保险的医疗服务进行监督；

（四）负责给付基本医疗保险待遇；

（五）提出基本医疗保险基金支出的预算、决算编制建议；

（六）经劳动保障行政部门委托，进行与基本医疗保险有关的检查和调查工作；

（七）按国家规定负责基本医疗保险基金的保值、增值；

（八）提供有关基本医疗保险政策咨询及其他服务；

（九）负责办理国家及本省规定的其他基本医疗保险事项。

第五十条征收机关负责办理基本医疗保险缴费登记；提出基本医疗保险基金收入的预算、决算编制建议；依法征缴基本医疗保险费；对缴费单位和个人缴纳的基本医疗保险费进行监督检查和违规处理。

第五十一条卫生行政主管部门和药品监督管理部门应当加强对定点医疗机构和定点药店的管理和监督，协助社会保险经办机构开展基本医疗保险工作。

卫生行政主管部门应当对医疗机构违反医疗卫生和基本医疗保险有关规定，损害参保人合法医疗权益的行为进行处理。

药品监督管理部门应当加大药品监督管理力度，保证医疗机构和定点药店为病人提供质量合格、安全有效的药品；依法对定点医疗机构和定点药店发生的药事事故进行处理。

价格管理部门应当对基本医疗保险收费项目和收费标准进行检查监督，加强管理，对擅自增加收费项目和提高收费标准的行为依法予以处理。

第五十二条社会保险经办机构应当每年至少向缴费个人发送一次个人帐户记录清单。

用人单位应当每年向本单位从业人员和退休人员公布缴纳基本医疗保险费情况，接受其监督。

第五十三条征收机关、劳动保障行政部门和社会保险经办机构，有权核查用人单位的从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，必要时审计部门应当予以配合。参与核查的部门或者机构应当保守用人单位的商业秘密。

用人单位应当如实提供从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十四条劳动保障行政部门和社会保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店在诊断、检查、治疗、供药及收费过程中执行基本医疗保险规定的情况；有权在支付医疗费用前审验医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料。必要时卫生行政、药品监督管理和价格管理等部门应当予以协助。

定点医疗机构和定点药店或其他当事人应当如实提供医疗处方（医嘱）、诊疗报告单、病案、费用收据等有关资料，不得伪造、变造、谎报、瞒报或者隐匿。

第五十五条定点医疗机构、定点药店违反基本医疗保险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定点资格。

第五十六条财政、审计、监察等部门及社会保险基金监事会应当依法对基本医疗保险基金征收、管理工作进行监督，加强对用人单位和从业人员依法缴纳基本医疗保险费情况的监督。

基本医疗保险基金的年度收支情况应当由审计机关审计后，于次年6月30日前向社会公告，接受社会监督。

第五十七条用人单位和个人有权查询缴纳基本医疗保险费、个人帐户缴费记录和享受基本医疗保险待遇情况，征收机关、社会保险经办机构或者其他相关机构应当提供服务。

用人单位和个人有权对征收机关的基本医疗保险费征收工作，社会保险经办机构的基本医疗保险工作进行监督；有权就与本人有关的基本医疗保险争议依法申请行政复议或者提起诉讼。

第五十八条用人单位和个人对基本医疗保险费征收、基本医疗保险待遇给付中的违法行为有权举报。劳动保障行政、监察等部门接到举报后应当及时调查，按有关规定处理，并为举报人保密。

第五十九条社会保险经办机构管理基本医疗保险所需经费，列入同级财政预算。

第七章法律责任

第六十条用人单位未按本条例的规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十一条用人单位未按本条例的规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由征收机关责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处5000元以上10000元以下的罚款。

第六十二条用人单位未按本条例规定的数额、期限缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由征收机关责令限期缴纳欠缴的款额及利息；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，但不同时计缴利息。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

第六十三条用人单位违反有关财务、会计、统计的法律、法规和国家有关规定，伪造、变造、谎报、瞒报、隐匿、故意毁灭从业人员名册、工资发放表、财务会计帐册等资料，或者不设帐册，致使基本医疗保险费缴费基数无法确定的，除按有关法律、法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条例第十一条的规定征缴；迟延缴纳的，由征收机关依照前条规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。

第六十四条社会保险经办机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令其给付；拒不给付的，对有关责任人员给予行政处分。

定点医疗机构未按规定给付基本医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构责令其给付；拒不给付的，由劳动保障行政部门或者社会保险经办机构依照有关规定给予相应处理。

当事人对处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者检举、控告。

第六十五条劳动保障行政部门、财政部门、征收机关或者社会保险经办机构违反本条例规定，有下列行为之一的，由上一级行政机关责令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本医疗保险基金；有违法所得的，没收违法所得，并入基本医疗保险统筹基金；对其单位主要负责人、直接责任人分别追究行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定将基本医疗保险费记入个人帐户、统筹基金的；

（二）未按规定将基本医疗保险基金转入基本医疗保险基金财政专户的；

（三）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（四）违反基本医疗保险基金保值增值规定，造成基金损失的；

（五）擅自减、免或者增加用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（六）擅自更改基本医疗保险待遇的。

第六十六条劳动保障行政部门、审计部门、征收机关或者社会保险经办机构及其工作人员泄露用人单位商业秘密的，依照国家有关法律、法规的规定追究法律责任。

第六十七条定点医疗机构、定点药店或其他当事人采用下列行为之一，骗取基本医疗保险费用的，社会保险经办机构应当拒绝支付基本医疗保险费用或者如数追回已支付的基本医疗保险费用及利息；情节严重的，由劳动保障行政部门或者其他行政管理部门对有关医疗机构和药店或者其他当事人处以发生金额2倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）伪造、变造医疗保险证件、医嘱医案、医疗费凭证的；

（二）谎报、虚列就医人员名单、诊疗项目、治疗时间、医用材料、药品的；

（三）违反政府价格规定，虚报诊疗项目、医用材料和药品价格的。

第六十八条用人单位或者其他当事人对征收机关或劳动保障行政部门作出的征收基本医疗保险费及利息、滞纳金、处罚等决定不服的，可以依法申请复议、提起行政诉讼。逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行决定的，征收机关或劳动保障行政部门可以申请人民法院强制执行。

第八章附则

第六十九条离休人员、老红军、二等乙级伤残退役革命军人的医疗待遇按国家有关规定办理。

第七十条城镇个体经济组织和乡镇企业的从业人员是否参加基本医疗保险，由省人民政府决定。

第七十一条省人民政府可以根据本条例制定实施细则。

第七十二条本条例自公布之日起施行。

③ 医保甲类乙类报销比例

医保甲类乙类报销比例各地有所不同。

甲类药品按照报销比例的100%报销。乙类要自付一部分，报销一部分，具体的报销比例根据各地政策和具体药品而有所不同。

医保目录是根据国家基本药物目录筛选的,甲乙类是按照疗效价格比确定的,也就是说疗效确切且费用低廉的均被列入甲类,不需自付.而乙类基本有自付比例,同一种药在不同的省市自付的比例不同。

例如:宜宾市的乙类药品报销额度高达100%。宜宾市人社局规定对于参保居民在本市范围内，实行基药零差率销售的乡镇中心卫生院、卫生院(社区卫生服务中心)，使用基本药物目录内的药物，其中属于乙类药品的，参照甲类药品不设个人自付比例。

此外，各地劳动和社会保障局对医保乙类品种有调整权利,调入和调出总量控制在品种数量的15%以内,而各地均无权对医保甲类品种做调整.

(3)医保基金管理办法扩展阅读

2月23日，人社部公布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称“新版药品目录”）并发出相关通知。新版药品目录由凡例、西药、中成药和中药饮片4部分组成，其中西药和中成药部分共收载药品2535个，较2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%。

人社部要求，各省（区、市）社会保险主管部门对新版药品目录甲类药品不得进行调整，并应严格按照现行法律法规和文件规定进行乙类药品调整。

人社部要求，有关乙类药品调整，各省（区、市）应于2017年7月31日前发布本地基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。调整的数量（含调入、调出、调整限定支付范围）不得超过国家乙类药品数量的15%。各省（区、市）乙类药品调整情况应按规定报人社部备案。

考资料:网络▬医保乙类（甲乙类区别部分）、

人民网▬宜宾医保政策调整 乙类药品100%报销、

人民网▬新版医保药品目录公布

④ 扬州居民医保管理办法

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（市民政局、财政局、卫生院局、劳动节保障局
扬政民〔2009〕41号、扬财社〔2009〕17号发布）
各县（市、区）民政局、财政局、卫生局、劳动和社会保障局：
为了认真贯彻市政府《扬州市区社会基本医疗救助实施暂行办法》（扬府办发〔2004〕127号）和《扬州市区临时困难应急救助管理办法》（扬府办发〔2008〕107号）精神，现将《扬州市区困难群众医疗救助实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
二〇〇九年二月二十七日
扬州市区困难群众医疗救助实施细则
根据市政府《扬州市区社会基本医疗救助实施暂行办法》（扬府办发〔2004〕127号）和《扬州市区临时困难应急救助管理办法》（扬府办发〔2008〕107号）精神，为完善我市临时救助制度，加大困难群众医疗救助力度，现结合我市实际，制定本实施细则。
一、医疗救助对象
本办法所称的市区居民是指广陵区、维扬区、开发区行政区域内参加城镇职工、居民医疗保险的城市居民。具体包括：
1、持有民政部门发放的《城市居民最低生活保障救济金领取证》（低保证）市区低保人员
2、持有市总工会发放的《特困职工证》的市区特困职工
3、三无对象，主要包括市社会福利中心收养的三无对象，市五台山医院、惠民医院收治的三无精神病人，流浪乞讨人员和社会散居的三无对象
4、患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症等重大疾病的低保边缘人群（享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精减退职职工、优抚对象等）和其他困难居民
5、因病致贫的困难对象
6、市政府确定的其他救助对象
二、医疗救助方式和救助标准
1、参保救助。低保对象和特困职工中除已参加城镇职工医疗保险的人员外，其他符合条件的对象，全额资助其参加城市居民医疗保险，参保后享受《扬州市区城市居民医疗保险暂行办法》规定的医疗保险待遇。
2、医前救助。对患恶性肿瘤、白血病（含骨髓移植）、尿毒症（含肾移植）的低保对象、特困职工中急需要抢救的患者，首付医疗费用超过其家庭年收入的，区民政、财政部门预付不超过2000元的医前救助资金，打入定点医疗机构账户。
3、慢性病救助。对低保对象和特困职工中的高血压、糖尿病、肺结核、类风湿、精神病、肝炎、哮喘、红斑狼疮等慢性疾病患者，由区财政提供每人每年300元的购药补助。
4、即时救助。参加城镇居民医疗保险的低保对象和特困职工在定点医疗救助医院就医，除按照居民医保政策正常结算以外，凡符合居民医保可报范围内的医疗费用，由定点医院给予如下即时救助：
⑴普通病门诊费用（三个特殊病种除外），在患者个人帐户费用用完以后，继续发生的医疗费用，年度累计在5000元以内的部分，享受60%的费用减免。
⑵住院费用（含三个特殊病种门诊费用），年度费用在1000元至70000元之间的部分享受20%的费用减免。
5、大病救助。重大疾病（恶性肿瘤、白血病、尿毒症）患者年度个人累计自付门诊和住院医疗费用在2000元（在医保可报销范围内）以上的部分给予临时性救助，年度最高救助限额为3万元。
（1）对低保对象、特困职工给予40%的救助。
（2）对低保边缘对象给予30%的救助。
（3）对其他困难群众（指家庭年收入低于个人自付医疗费用且无其他资金支付医疗费用的困难对象）给予20%的救助。
6、按实救助。对三无对象由政府指定医疗机构实行定点救助。
三、医疗救助申报审批程序和资金结算方式
1、参保救助。每年4月底前，市民政部门将救助人员名单报送市社保中心核对后，为符合条件的救助对象统一申报城市居民医疗保险。市劳动保障部门负责审批，并发放医保卡。
2、医前救助。申请人向户籍所在地的区民政部门提出书面申请，并附户口簿、居民身份证、收入证明及重大疾病诊断证明等有关材料，区民政部门在7个工作日内完成调查核实，符合医前救助条件的，由区财政部门实施救助，救助资金打入定点医疗机构账户。
3、慢性病救助。患有规定的慢性病的低保对象和特困职工，向户籍所在地的区民政部门提出书面申请，并附户口簿、居民身份证、收入证明及慢性疾病诊断证明等有关材料，经区民政、财政部门审核后，由区财政部门给予救助。
4、即时救助。低保对象、特困职工在政府指定医疗机构就医，按规定直接减免救助资金，医疗机构在每季度终了后5个工作日内，将相关材料上报市医保中心审核后，由市财政部门结算资金。
5、大病救助。
①对低保对象、特困职工和低保边缘对象，在政府指定医疗机构就医，按规定直接给予大病救助减免，事后医疗机构将相关材料上报市民政局、医保中心审核后，由市财政部门结算资金。
②其他救助对象按季向户籍所在地的区民政部门提出书面申请，并附户口簿、居民身份证、收入证明、重大疾病诊断证明和医疗保险报销结算清单及有关凭据等有关材料，区级民政部门、财政部门初审后，对符合重大疾病医疗救助条件的，每季度终了后5个工作日内，将《扬州市区临时救助申请审批表》和《扬州市区临时救助申请汇总表》（一式四份）上报市民政、劳动保障、卫生等部门联审，5个工作日内完成联审工作。由市民政汇总联审材料报市财政部门。经市财政审核后将补贴资金直接拨付各区，由各区民政部门组织发放。
6、按实救助。对三无对象，每年由市民政、财政部门核定基数和定额，按实给予救助。
（1）对市社会福利中心收养的三无对象，市五台山医院、惠民医院收治的三无精神病人和流浪乞讨人员，每年年底前由相关单位据实上报救助对象名单和费用清单，经市民政部门审核后报市财政部门。
（2）对社会散居的三无对象，由区民政、财政部门先给予救助，每年年底前据实上报救助对象名单和费用清单，经市民政部门审核后报市财政部门。
四、定点医院和就医
1、确定扬州市惠民医院为社会基本医疗救助定点医院，扬州市第一人民医院为技术指导医院和首次转诊医院，扬州五台山医院为精神科协作医院，扬州市第三人民医院为传染病定点医院。
2、救助对象原则上应在定点医院就医，抢救的急诊病人可在就近医疗机构急诊抢救，但应凭急诊证明，由其家属在5个工作日内，到定点医院补办转诊登记手续，其发生的医疗费用，按本细则相关规定结算。
定点医院确因条件所限，需将病人转其他医院就诊，转诊时须由本院专科主任提出，经医院医务处审核，定点医院医疗救助办公室批准，方可到基本医疗保险确定的本市或市外医院就诊，其发生的医疗费用，按本细则相关规定结算。
五、医疗救助工作的职责分工
各有关部门应当认真做好临时救助对象的认定与审核工作，健全完善临时救助信息互通机制，做到职责明确、资源共享。
民政部门负责临时救助工作的组织协调和对救助对象的审核工作。
财政部门负责救助资金的预算安排和使用监管。
劳动保障部门负责救助对象参加城镇居民医疗保险工作和医疗救助费用核算工作。
卫生部门负责做好为救助对象的诊疗服务工作，对医疗服务行为的监管和定点医疗机构的督查。
六、医疗救助资金的筹集和管理
医疗救助资金通过以下方式筹集：
1、市财政每年在预算中安排专项资金；
2、公民、法人、团体及其他社会组织的捐赠；
3、市民政部门福利彩票公益金地方留成部分；
4、社会基本医疗保险大病统筹基金结余部分（按参保对象实际救助金额划拨）；
5、残疾人就业保障金按规定提取8%；
6、医疗救助基金的增值部分；
7、其他合法收入。
社会基本医疗救助资金由市财政部门管理，建立扬州市社会基本医疗救助金财政专户，专款专用。按规定筹集的医疗救助基金收入全部上缴财政专户。
七、监督与处罚
1、医疗救助的具体执行，应按照公开、公平、公正的原则，坚持民主评议和公示制度，广泛接受社会监督。救助对象审核、救助资金发放单位和救助定点医院应接受民政、财政、劳动保障等机构对医疗救助工作的走访和调查，如实反应情况，提供所需材料。
2、医疗救助对象如有下列行为时，将被取消获得医疗救助金的资格。
⑴不如实填写各项申请表，弄虚作假；
⑵将《低保证》、《特困职工证》给他人使用的；
⑶无正当理由，不支付应由个人支付的费用的；
⑷以其他不正当手段谋取医疗救助金的。
3、医疗救助相关部门及经办人员因工作失职或徇私舞弊、滥用职权造成医疗救助资金流失的，应依法追究有关部门和有关人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
八、各县（市）可以参照本实施细则制定当地医疗救助办法。
九、本实施细则自下发之日起施行。

⑤ 医院医保基金与收入占比管理办法

医院医保提出与瘦弱占比管理办法，忙也是工资半职吧？

⑥ 天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法的天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法

第四条 市人力社保部门应当按照国家和本市有关规定，遵循区域布局合理、医疗质量择优的原则确定医保定点服务机构（包括定点医疗机构和定点零售药店，下同）。
第五条 医保经办机构与定点服务机构应当按照平等、自愿、协商一致的原则签订医保服务协议，建立医疗费用结算关系。医保服务协议应当明确下列内容：
（一）协议双方法人基本情况；
（二）定点医疗机构和医保经办机构服务范围；
（三）医保基金结算方式和结算标准；
（四）协议双方不能履行服务协议应当承担的责任；
（五）协议中止、解除、终止的条件；
（六）协议有效期限；
（七）应当约定的其他内容。
第六条 定点医疗机构应当具备下列条件：
（一）具有医疗机构执业许可证，中国人民解放军、武装警察部队所属医疗机构应当具有军队单位对外有偿服务许可证和有偿收费许可证；
（二）符合医疗机构评审标准；
（三）严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《医疗机构管理条例实施细则》（卫生部令第35号）、《药品流通监督管理办法》（国家食品药品监管局令第26号）等法律法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；
（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的医疗服务和药品的价格政策。
第七条 属于公共卫生服务体系的城乡社区（村）卫生站（室）实行医保定点管理，其人员、财务、票据、药品、信息化系统等应当纳入医疗卫生服务一体化管理。
第八条 定点零售药店应当具备下列条件：
（一）持有药品经营企业许可证和营业执照；
（二）严格执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规；
（三）能够保证医保用药的质量和品种，为参保人员提供合理用药咨询服务；
（四）严格执行国家和本市价格主管部门规定的药品价格政策；
（五）具备及时为参保人员提供处方外配服务的能力；
（六）具备与药品零售调剂业务相适应的药学专业技术人员，保证营业时间内至少有1名药师在岗。
第九条 申请成为定点服务机构的医疗机构和零售药店应当向所在区县人力社保部门提交必要的证明和相关材料。初步审查合格的，由市人力社保部门进行公示考察。公示考察期为6个月，公示考察期内按照定点服务机构的要求进行管理，但不与医保经办机构发生费用结算关系。
第十条 考察的主要内容包括：
（一）与医保定点管理相适应的内部管理制度的建立和落实情况；
（二）医保管理机构建设或医保管理人员配备情况；
（三）医保信息化系统建设情况，包括医院管理系统、药店管理系统、联网结算准备情况等；
（四）所属工作人员对医保政策及相关规定掌握情况；
（五）医疗服务质量情况；
（六）医疗费用数量、结构及药品销售情况；
（七）医疗服务资源实际利用情况；
（八）患者满意率测评情况。
第十一条 公示考察期满后，市人力社保部门组织医保政策、经办、信息化等方面专家和参保患者代表进行验收，对验收合格的，颁发定点服务机构证书，同时向社会公布。
第十二条 定点服务机构证书有效期为3年，期满前3个月内办理续期手续；未办理续期手续的，期满后定点服务机构证书自动失效。
第十三条 定点服务机构的合并、分立或机构名称、地址、法定代表人、单位类别、诊疗科目、服务对象、机构等级等情况经市卫生、药品监管等部门批准变更的，定点服务机构应当携带有关批准文件，及时到市人力社保部门重新办理资格审核手续，市人力社保部门应当于10个工作日内审核完毕。
第十四条 市人力社保、卫生、药品监管等部门每年向社会公布定点医疗机构、定点零售药店和医保服务医师（药师）名录。 第十五条 定点医疗机构应当按照规定的服务范围为参保人员提供医药卫生服务，实行计算机实时联网管理，并严格执行国家和本市医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准等有关规定。定点医疗机构应当严格执行本市有关医疗机构手术分级管理规范，对超出卫生部门审批准入的，医保基金不予支付。
第十六条 定点医疗机构应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点医疗机构及其工作人员不得有下列行为：
（一）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付；
（二）利用参保人员医保凭证，通过编造就诊记录等非法手段，骗取医保资金；
（三）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历；
（四）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保资金；
（五）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据；
（六）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用；
（七）重复收费、分解收费；
（八）聘用非卫生技术人员行医，将科室出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构开展诊疗活动；
（九）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保资金；
（十）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
（十一）违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；
（十二）其他造成医保资金损失的行为。
第十七条 定点医疗机构有本办法第十六条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点医疗机构应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点医疗机构名录。
第十八条 实行定点医疗机构诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第十九条 纳入医保定点管理的零售药店应当诚信履行与医保经办机构协议约定的内容。医保服务协议履行期间，定点零售药店及其工作人员不得有下列行为：
（一）不按外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品；
（二）编造、变造外购处方，骗取医保资金；
（三）将非医保支付的药品或其他物品替换为医保支付的药品出售，骗取医保资金；
（四）将未参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保资金；
（五）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，骗取医保资金；
（六）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据；
（七）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保资金；
（八）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上（特殊情况须有医师说明）；
（九）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保资金；
（十）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店；
（十一）以天津市医保定点服务机构名义做广告；
（十二）违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的行为；
（十三）其他造成医保资金损失的行为。
第二十条 定点零售药店有本办法第十九条规定行为之一的，经市人力社保部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止医保服务协议，中止期为3个月以上12个月以下，并追回骗取的医保资金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，由医保经办机构解除协议。协议中止期间未整改或整改不合格的，或有其他特别严重情节的，市人力社保、卫生、药品监管部门可以不再将其列入定点零售药店名录。
第二十一条 实行定点零售药店诚信等级管理，具体办法按照有关规定执行。 第二十二条 定点服务机构执业医师（药师）应当严格执行医保政策规定，自觉规范诊疗和医保药品购销行为，认真履行医保诚信义务。
第二十三条 定点服务机构执业医师（药师）应当诚信履行职责，不得有下列行为：
（一）编造医疗文书或医学证明；
（二）不核实患者医保身份；
（三）不经参保患者或其家属同意，使用非医保支付的药品和检查、治疗项目；
（四）将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内的药品；
（五）将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付的项目；
（六）以为参保患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通参保患者不取药而兑换现金或有价证券；
（七）开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；
（八）不按病情随意使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；
（九）故意分解处方、超量开药、重复开药；
（十）其他造成医保资金损失的行为。
第二十四条 定点服务机构执业医师（药师）有本办法第二十三条规定行为之一、情节严重的，医保经办机构可以随时终止其为参保人员提供医疗服务的资格，追回骗取的医保资金，限期整改。情节特别严重的，可以不再列入医保服务医师（药师）名录。
第二十五条 医保诚信督察管理机构应当每年对定点服务机构执业医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点服务机构诚信等级评定内容。对评估不合格的，不列入下一年度医保服务医师（药师）名录。 第二十六条 参保人员应当履行诚信义务，自觉接受监督管理。
第二十七条 参保人员就医、购药不得有下列行为：
（一）冒用他人医保凭证看病购药；
（二）将本人的医保凭证借给他人使用；
（三）隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证；
（四）参保人员与定点服务机构执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇；
（五）违规向定点医疗机构或定点零售药店提供医保凭证；
（六）转卖通过医保资金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保资金损失；
（七）其他造成医保资金损失的行为。
经查证属实，参保人员有上述行为之一的，医保经办机构应当追回骗取的医保资金，并停止其刷卡报销，改为全额垫付报销。
第二十八条 医保诚信督察管理机构通过医保信息网络监控系统、举报和经办等途径，掌握参保人员执行医保政策的情况。 第二十九条 医保经办机构应当按照本市医保经办管理的有关规定模范履行医保服务协议，公开经办程序，审核支付医疗费用，全面履行经办职责。
第三十条 医保诚信督察管理机构应当对医保经办机构履行职责情况进行监督检查，主要包括医保政策执行、医保服务协议履行、信息化系统建设与管理、医保结算管理、医保服务等内容。
第三十一条 医保经办机构违反医保服务协议以及不履行职责的，由市人力社保部门责令其改正，并可追究其行政责任。 第三十二条 市和区县的医保诚信督察管理机构，具体负责协调并组织对定点服务机构、执业医师（药师）、参保人员的诚信督察工作。市医保诚信督察管理机构负责全市定点服务机构及其执业医师（药师）、参保人员和医保经办机构执行医保政策情况的监督管理。区县医保诚信督察管理机构负责本行政区域内的一、二级定点医疗机构和定点零售药店及其执业医师（药师）、参保人员执行医保政策情况的监督管理，并接受市医保诚信督察管理机构指导和监督。
第三十三条 加强信息网络监控。建立医保费用实时监控系统，重点监控参保人员就医和定点医疗机构执业医师的诊疗行为，特别要对就诊次数、用药种类和数量、次均费用、医学检查等指标发生情况进行在线监管。
第三十四条 医保诚信督察管理机构设立举报信箱，公开举报电话，畅通社会监督途径。对查处违反医保法规政策的重大案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励，并严格为举报人保密。
第三十五条 医保诚信督察管理机构定期公开定点服务机构及其执业医师（药师）医保服务指标情况、诚信等级评定情况。 第三十六条 定点服务机构和医保经办机构在履行医保服务协议过程中发生争议的，可以向天津市基本医疗保险结算争议调处委员会申请调处。
第三十七条 医保服务协议争议调处按照相关规定办理。 第三十八条 中国人民解放军、武装警察部队及中央驻津单位所属医疗机构参照本办法执行。
天津市人力资源和社会保障局
天津市卫生局
天津市财政局
天津市食品药品监督管理局
天津市发展和改革委员会
二○一○年四月二十三日

⑦ 中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例是什么时间实施的

时间复为2013年12月15日。

1998年我国制发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，之后《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》2013年12月15日开始实施。之后各地相继出台了地方基本医疗保险办法。《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》全文共分为八章节七十二条文，这是目前为止我国正在使用的遵守的关于医疗保险的法律法规。

(7)医保基金管理办法扩展阅读

医疗保险制度的建立

长期以来，我国的医疗保险制度主要分为三种，一是适用于企业职工的劳保医疗制度，二是适用于机关事业单位工作人员的公费医疗制度，三是适用于农村居民的合作医疗制度。

劳保医疗制度是根据1951年2月26日政务院公布的《中华人民共和国劳动保险条例》而建立起来的。1988年，中国政府开始对机关事业单位的公费医疗制度和国有企业的劳保医疗制度进行改革。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。